中国创伤外科发展现状与展望

都定元，王建柏

创伤是当今世界各国普遍面临和亟需解决的重大公共卫生问题，其导致的死亡和残疾给社会、家庭带来沉重负担。按潜在工作年龄损失计算，创伤对社会的危害和劳动力的损失远大于任何一类疾病而居第1位。在发达国家创伤已成为1～44岁人群第1位致死原因，被称为“发达社会疾病”[1-2]。《中国统计年鉴2017》[3]报告，我国近10年城乡居民主要疾病死亡率及死因构成比中损伤和中毒一直稳居前5位，2016年城市居民损伤和中毒死亡率37.34/10万，农村居民比例更高，死亡率54.48/10万。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康问题已经成为国家战略层面统筹解决的重大和长远问题。2016年我国发布实施《“健康中国2030”规划纲要》[4]，到2030年人均预期寿命再增3岁达到79岁，创伤外科发展面临重大的历史机遇与挑战。为缩短总体上严重创伤救治水平与发达国家的差距，笔者分析总结我国创伤外科30年的发展，思考和展望未来发展。

1 创伤救治学科建设蓬勃发展，已构建创伤外科理论基础及学术交流平台

欧美发达国家开始于20世纪60～70年代的创伤救治体系和创伤中心建设显著提升了严重创伤的救治效率和救治成功率[5]。我国1978年实行改革开放，20世纪80年代中后期，王正国、陈维庭、蔡汝滨等以敏锐的眼光捕捉到欧美发达国家创伤外科的发展经验和在国内建立创伤外科的机遇，相继在重庆和北京建立了创伤救治专科。1985年第三军医大学大坪医院创伤科建立，同期意大利政府按照当时发达国家最先进的急救理念培养创伤救治专业骨干、投入最先进的医疗设备援建中国重庆、北京两大现代化急救中心。1987年10月重庆市急救医疗中心创伤科成立，1988年3月北京急救中心创伤科成立，至此，形成了我国首批独立建制的三大“创伤外科”及院内创伤救治体系，开启了我国现代创伤急救医学新纪元。1990年武汉同济医院创伤外科成立，2006年北京大学交通医学中心成立，至2017年发展成为北京大学人民医院创伤医学中心。浙江大学第二医院(1994年)、陕西省人民医院(1994年)、浙江省余姚市人民医院(2003年)、上海市第一人民医院(2007年)、山东大学齐鲁医院(2008年)等也相继建立了以急诊外科为代表的创伤救治专科。这些代表性医院为提高严重创伤、特别是严重多发伤的救治成功率，发挥了很好的引领示范作用。笔者通过“知网”以“创伤科”等创伤救治专科为论文发表学科查询，至2017 年底已有191家医院设有创伤救治学科，占我国10 176 家[6]二级和三级医院的1.9%，实际数量可能更多，但总体上尚未普遍建立创伤救治专科及严重创伤救治团队，仍以创伤患者分散在各专科的传统分科救治模式为主。为彻底改变这一落后、效率低下的创伤救治模式，国家卫计委2017年出台了《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》，提出“创新急诊急救服务”，推行和加快“创伤中心”建设，未来3年创伤外科建设将迎来前所未有的发展机会[7]。

1987年中华医学会外科学分会创伤学组在重庆成立，黎鳌任组长，召开了“全国首届创伤学术会议”，1990年黎鳌、王正国等牵头成立了中华医学会创伤学分会，确立了我国创伤外科的学术和学科地位，至2017年已连续召开了11届全国创伤学术会议。在王正国、付小兵的积极倡议和支持下，2014年成立了中国医师协会创伤外科医师分会，2016年“中国创伤救治联盟”成立，创伤学术交流更是蓬勃发展，创伤救治专业人才培养、救治规范的建立、区域性创伤救治体系和医院创伤医学中心的推进促进了创伤外科进一步发展繁荣。

创伤外科学基础及临床研究成果层出不穷，形成了创伤外科理论体系。程天民等建立了原子弹损伤的防治理论，黎鳌、盛志勇等建立了烧伤救治理论，王正国等建立了弹道伤、冲击波及交通伤等创伤救治理论，为创伤外科理论体系建设作出了卓越贡献。重庆市急救医疗中心1989年首次将《简明损伤定级(AIS)1985 版》编译为中文版供创伤学界使用，且陆续编译出版《AIS-1990版》、《AIS-1990版1998修订本》、《AIS-2005版》等国内最常用的创伤评分标准[8]。2002年、2007年王正国主编《王正国创伤外科学》、《创伤学—基础与临床》，2013年付小兵等主编《中华创伤医学》，2015年姜保国主编《严重创伤救治规范》、蒋建新主编《创伤感染学》等著作，推动了我国创伤外科学术的发展和临床救治技术方法的进步。以1985年创刊的《创伤杂志》(1991年更名为《中华创伤杂志》和《中华创伤杂志(英文版)》)为代表的以“创伤”或“损伤”命名的杂志11本，这些杂志全面系统地反映我国创伤医学成果和发展动向，反映了创伤外科学术交流空前繁荣[9]。中华医学会创伤学分会和中国医师协会创伤外科医师分会等制定了系列创伤救治规范、专家共识及临床路径等指南性文章，为我国创伤医师提供规范化的救治模板，使创伤救治水平呈同质化。2007年周继红等研发了“创伤数据库系统3.0”，国内近30家医院使用[10]。这些成就得到了国际社会的广泛认可。1999年以来成功举办了多次创伤医学国际会议，2015年王正国院士当选第25届国际交通医学会主席。

2 创伤急救的基本理论与技术、创伤外科关键理论与核心技术

2.1创伤急救的基本理论与技术 积极探索和实践创伤急救基本理论与技术原则，包括伤情评估与复苏应遵循“创伤急救ABC”法则；将高度优先的患者及时转运至恰当的医院，即在恰当的时间将适当的患者通过适当的转运方式转送至最近恰当的医院进行确定性救治；严重创伤院前预警、急诊分级会诊制度、严重创伤救治团队在急诊室等待严重创伤患者到达。速度是创伤救治的灵魂，高劲谋[11]指出创伤后诊断处理是否及时准确往往比伤情更影响生存率。伤情越重越需要手术，紧急状况下不容许进行耗时的辅助检查，胸腹腔穿刺即可迅速作出是否手术的基本判断；采用创伤复苏临床路径；复苏第一，检查第二，濒死病例先复苏，再检查；移动监护呼吸机支持下的CT、DSA；正确处理液体复苏与早期手术的关系，扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而错失救命良机[11-12]；正确掌握多发伤的处理顺序，遵循“抢救生命第一，保存器官第二”的原则，先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。

2.2创伤外科关键理论与核心技术 移动监护与急救手术前移可显著减少严重创伤院前死亡，有研究表明，对严重胸部创伤，13.9%的院前死亡得以避免[13]。高劲谋[14]在国际上率先阐述穿透性心脏损伤救治中“限制性液体复苏”主要内容，目前已被国际创伤界普遍接受。损害控制外科(damage control surgery,DCS)强调早期迅速控制出血及污染，ICU防治“致死性三联征”，分期计划性手术。急诊室复苏性剖胸探查术(ERT)在濒死创伤中的应用已成为创伤复苏不可缺少的组成部分，特别对穿透伤所致的濒死创伤救治具有非常积极的意义[15]。穿透性心脏损伤不主张术前心包穿刺的观点已被《欧洲复苏指南》2005、2010、2015版连续引用[16-18]；连枷胸外科手术治疗由克氏针、钢丝固定转变成记忆合金肋骨环抱接骨板固定；深部肺实质损伤保肺技术即伤道敞开止血修补或楔形切除术[19]；胸主动脉损伤腔内修复术(TEVAR)；严重肝脏损伤综合救治技术，强调正确暴露控制及改良Pringle法阻断第一肝门，改良围脖式肝周填塞[20]；动脉血管造影/栓塞等微创技术；“骨盆断血术”在严重骨盆部创伤的应用理论与实践。笔者团队1989—2016年收治合并骨盆骨折多发伤2 000例，行“髂内动脉断血术”130例，无因缺血导致组织器官坏死病例，基本不需再行填塞。现代体外膜肺氧合(ECMO)和无泵驱动的体外肺支持(PECLA)等技术，已在国内多家医院使用，这些关键理论与核心技术的建立，为创伤的规范化救治提供了理论基石和技术保障。

3 创伤救治能力，特别是严重多发伤的救治存活率显著提高

我国几大创伤救治中心的建设显著提高了严重多发伤的救治能力。杨帆等[21]报道4 519例多发伤病死率为1.46%。张连阳[22]报道建立“严重创伤救治绿色通道”后治愈率达95.56%。笔者统计1999—2016年收治住院创伤患者46 654例生存率为97.09%。一项全国严重创伤救治多中心研究结果表明严重创伤救治规范化实施1年后病死率从33.82%下降至20.49%[23]。都定元等[12]对1996—1997年救治的道路交通伤和高处坠落伤比较研究发现，高处坠落伤院前死亡率显著高于道路交通伤(28.2%vs. 2.8%)，住院死亡率则无显著差异(8.5%vs. 8.7%)，强调创伤外科专业化对提高严重创伤住院存活率具有关键意义，提出院前急救和安全防护也亟待加强。随着规范化区域性创伤救治体系的完善，我国总体创伤救治能力将进一步提高[23]。

4 创伤救治体系的“中国模式”已基本建立，创伤医师规范化培训已广泛开展

重庆市急救医疗中心依托重庆市第四人民医院而建，1987年以来，形成了“院前急救-重症-院内救治”全程一体化创伤急救“重庆模式”，强调创伤外科专业化对提高严重创伤住院存活率具有关键意义[12]。目前国内各级医院已经重视创伤救治，积极探索创伤的专业化救治问题，但各家医院开展创伤救治的具体形式不尽相同。孙茜和姜保国[24]率先提出“以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系”，被国际同行誉为创伤救治的“中国模式”[25]。该体系核心是以一个政府主辖区(人口在100万～300万)作为体系建设的区域单位，协调院前和院内救治联络；以当地1家大型三级医院为创伤救治中心，区域内5～6家二级医院为创伤救治点，形成闭环式区域性创伤分拣、转运救治流程，以最短的时间将患者转运至具有救治能力的医院。如今，这一模式已在北京、天津等多个城市进行了试点推广，显著提高了创伤的救治效果。

为普及创伤急救意识，建立专业化创伤救治团队，为创伤患者提供高水平救治，目前开展了多种形式的创伤培训。2010年卫生部以南宁等若干国家级基地为依托，引进和推广国际初级创伤救治培训项目(primary trauma care，PTC)，以提高临床医师应对严重创伤患者的紧急处置能力[26]。中国医师协会于2015年成立了“中国创伤救治培训”(China Trauma Care Training,CTCT)，组建了“全国严重创伤规范化救治专家委员会”，2016年7月在西宁启动，至2017年底已在全国15个省市成功举办34期，培训学员2 000余名，成为具有中国特色和自主知识产权的创伤救治精品培训项目。北京大学创伤医学中心“全国严重创伤规范化救治培训基地”近10年来在各省市举办“严重创伤规范化救治培训班”30期，培养了一批业务骨干，切实提高了试点区域严重创伤救治能力[23，27]。2017年8月北京大学创伤医学中心获批“全国严重创伤规范化救治培训中心”，重庆市急救医疗中心成为旗下首个创伤专科骨干人才培训基地。2015年以来，在重庆、浙江开展区域内严重创伤规范化救治巡讲31站，培训4 100人次。通过培训极大地推动了各地创伤人才队伍建设和救治效果提高。

5 思考与展望

近30年来，尽管中国创伤外科发展取得了斐然成绩，但在全国范围内尚未建立完善的创伤救治体系，总体上创伤救治水平仍落后于发达国家[28]。为实现《“健康中国2030”规划纲要》目标，到2030年人均预期寿命再增3岁达到79岁，创伤外科发展面临重大历史机遇与挑战。为切实改变严重多发伤的救治仍然分散在各专科这种落后、传统的分科救治模式，亟待建立与国际接轨的救治流程和符合地域特点的区域创伤救治体系[29]。

5.1确立创伤外科专业，规范创伤救治学科命名 目前教育部高等医学教育学科体系中尚缺乏创伤外科专业，严重限制了学科发展与救治水平的提高。建议国家相关部门以问题为导向，实施《“健康中国2030”规划纲要》为目标，尽快在二级学科“外科学”下设三级学科“创伤外科”，以更好地服务于健康中国发展战略。

目前，我国从事创伤救治的专科命名有“创伤科、创伤外科、急诊创伤科、急救创伤科、复合创伤科、严重创伤科、急诊外科、创伤中心”等，命名不规范，学科内涵不清，创伤中心与创伤外科混淆使用。因此，建议统一使用“创伤外科”。创伤中心应该是属于医院层面，具备全面处理严重创伤的设施设备和能力，包括院前创伤急救、急诊、创伤外科、手术麻醉、ICU、影像医学、检验医学、输血科等创伤医学核心团队学科、内科外科各专业支撑的院内创伤救治体系。创伤外科是院内创伤救治的专业学科、医院创伤中心或院内创伤救治体系核心单元，在创伤中心发挥领导作用。

5.2加快区域性创伤救治体系、创伤中心、创伤医学质量控制中心建设 为确保全体公民都能享受到高质量的急救医疗服务，建议国家卫生行政部门出台城市创伤救治体系和市县级区域性创伤救治体系建设指导意见，院内创伤中心建设分级标准，建立创伤中心质量评价分级考核系统，委托第三方机构如中国医师协会创伤外科医师分会等实行分级考核认证，实施分级诊疗，确保严重创伤患者在高级创伤中心获得高水平的确定性救治。

相信随着急救医疗服务体系的进一步健全，大城市或地区性创伤救治体系，以创伤外科为核心的院内创伤救治体系(创伤中心)建设的广泛推进，在进一步加快全国性创伤医师规范化培训基础上，在创伤外科及医院内创伤救治体系完善的单位建立若干“全国严重创伤规范化救治培训中心”区域性严重创伤救治培训基地，加快创伤救治骨干人才培养，全面提高创伤救治效率，创伤外科必将为社会经济发展提供更好的卫生服务保障，实现《“健康中国2030”规划纲要》目标：到2030年力争将严重多发伤等死伤比基本降低到中等发达国家水平。

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