腹部钝性伤的早期救治

童 波

腹部钝性伤是意外伤害及交通事故中最常发生的创伤之一。近年来，随着外科技术的发展以及对创伤病理生理的深入研究，救治腹部钝性伤的理念有了较大变化，但早期准确诊断并予合理治疗对临床医生仍是一项挑战。本文对腹部钝性伤的早期救治作一简要阐述。

1 救治时间管理

腹部钝性伤多为多发伤，且伤情复杂，故伤后“黄金60min”对伤员救治的成功率和预后有决定性作用。我国现行大部分医院院前与院内缺乏信息沟通，院内采取会诊及分科诊治的模式，这样不仅耽误了救治时间，而且严重影响救治效果。因此应努力做到院前、急诊、院内专科无缝式链接，引入阶段化抢救时间量化概念，同时建设好创伤团队，定期培训，及时掌握最新的理念和技术，有条件的医院可建立创伤中心。另外，受交通等因素限制，许多严重腹部创伤的患者只能在基层医院完成早期救治。针对基层医院技术力量薄弱、设备条件差等情况，可由基层医院和上级医院间组织院际创伤救治团队，上级医院及时派出创伤团队或以远程视频的形式，指导基层医院的早期急救、手术及心肺复苏，以保证早期救治工作的质量。

2 提高腹部钝性伤的早期诊断率

腹部钝性伤的早期评估应快速而准确，详细的创伤病史和物理检查依然是诊断腹部钝性伤的基础，但颅脑损伤伴昏迷、脊柱骨折伴截瘫、骨盆骨折大出血等易掩盖腹部体征，给确诊带来一定的困难。传统技术如腹腔诊断性穿刺及腹膜腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DLP)对腹部钝性伤的诊断仍是最简单、最常用的方法，但同时也有缺陷，随着临床医学的发展，影像诊断技术越来越得到重视，并影响对腹部创伤的诊断和决策。对于血流动力学不稳定者，创伤重点超声评估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)相当重要，此时它的主要任务是及时确诊腹腔内及后腹膜有无积血，并结合临床以决定是否紧急手术。但决策时精确评估内脏损伤的部位及程度也相当重要，这时FAST会暴露出它的局限性。针对FAST诊断实质性脏器损伤敏感性及准确性不高的特点，超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技术作为近年来超声技术研究的热点，在诊断腹部实质性脏器损伤上与CT有很好的相关性，其具有敏感度高、伤害小以及应激反应小等优势，可准确判断腹部实质性脏器创伤灶的部位、大小、是否位于腹膜后及是否活动性出血，并可行创伤程度分级。CEUS主要适用于血流动力学不稳定的患者、战时和大型地质灾害现场救治、非手术治疗的动态观察及引导介入治疗等。CEUS弥补了常规超声检查的不足，前景广阔[1]，但CEUS对于肥胖、腹腔积气和创伤病灶很小很深的患者仍会有漏诊。对于血流动力学稳定的患者，增强CT检查仍是诊断的金标准之一，除明确头颈、胸部、骨盆的创伤外，还有助于明确腹腔内实质性脏器损伤范围及程度，也可发现空腔脏器的损伤。值得注意的是，在CT检查中小肠损伤的假阴性率达15%～30%[2]，而且在急诊条件下增强CT的应用还是会受到不少限制[3]。对于腹部钝性伤，有创的DLP因特异性差逐渐被FAST和CT检查所替代，但DLP对腹腔积血非常敏感，对FAST阴性的血流动力学不稳定者仍有一定的价值[4]。

3 腹部钝性伤救治的早期决策

3.1手术治疗 对于腹部钝性伤，原则上只要有明显的腹膜刺激征、FAST阳性、X线片发现游离气体或膈肌破裂、腹腔穿刺或DLP阳性就应积极手术，对于失血性休克者不可指望纠正低血压后再手术，而应把紧急手术控制出血放在首位，同时积极液体复苏。对于腹部钝性伤为主的多发伤手术，创伤团队应在此起到决定性的作用，决策时必须从整体综合权衡各部位的创伤，而不能仅仅关注腹部的创伤。在手术处理顺序上，应遵循“挽救生命第一，保护器官第二”的原则，首先处理直接威胁生命的损伤，再处理次要损伤。处理原则如下：(1)腹部创伤合并颅脑损伤时，如存在颅内高压和脑疝形成以及合并腹部实质性脏器大出血，二者均需紧急手术，可两组医生同时手术； (2)腹部创伤合并胸部创伤时，腹部伤重胸部伤轻者，先行胸腔闭式引流后再行腹部手术，避免麻醉时正压通气造成张力性气胸；如胸腹伤均严重可分组同时手术；通常情况下胸部钝性伤需要剖胸手术率为4%左右，而腹部钝性伤需要剖腹手术率为73%左右，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内；(3)腹部钝性伤合并四肢损伤时，若四肢存在大血管损伤或骨筋膜室综合征，可同时分组手术；(4)腹部创伤合并骨盆骨折时，患者多死于失血性休克，可在积极液体复苏的同时，先行骨盆外固定，以减少骨盆骨折出血，然后再在处理腹部创伤时予以骨盆填塞或血管栓塞。

3.2非手术治疗 近年来，腹部钝性伤特别是对于肝脏损伤，非手术治疗已逐渐成为多数患者的主导治疗方式[5]，非手术治疗肝损伤成功率可达80%以上[6]，对Ⅲ、Ⅳ级肝脏损伤患者的非手术治疗病死率已经降至23.5%[7]。目前认为非手术治疗的决定因素是血流动力学稳定，且排除空腔脏器损伤，所以该决策还须依靠高质量的CT检查。非手术治疗是一个动态的过程，最重要的是监测血流动力学，其稳定与否是中转手术的重要标准之一，注意生命体征及腹部体征的变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量，保持绝对卧床休息，避免腹内压增高，并根据病情及时复查超声及CT，同时应随新情况的出现而及时修正治疗方向，其中最令人关注的问题是可能遗漏空腔脏器损伤，若在观察治疗过程中出现明显腹膜刺激征，及时改行手术治疗。另外，在非手术治疗过程中还需注意血肿继发感染等问题。

3.3微创治疗 随着“微创革命”浪潮的不断高涨，外科医生面对腹部钝性伤的患者时，常常不由自主地应用微创的理念去分析并决策，尤其对于血流动力学稳定的创伤患者。腹部钝性伤的微创治疗主要包括介入治疗、腹腔镜手术及内镜治疗[8]。

在腹部钝性伤的微创治疗中，选择性动脉栓塞(selective arterial embolization,SAE)是主要的治疗手段之一。其一般经股动脉插管到达出血部位的主干血管，通过造影明确出血的准确部位，采用明胶海绵颗粒、钢丝圈等进行栓塞。SAE在腹部创伤中的适应证为：(1)血流动力学稳定或经积极复苏后血流动力学稳定；(2)临床及影像学提示实质性脏器、血管或骨盆损伤出血，无胃肠、胆道、胰腺、膀胱等破裂；(3)存在假性动脉瘤或动静脉瘘；(4)无外科手术条件或手术指征，尽管循环不稳定，仍可在积极复苏的同时实施SAE治疗；(5)手术止血后继续出血，再手术困难或估计SAE更易确切止血。超声介入治疗新近出现了微波组织凝固、射频热消融、高强度聚焦超声和超声造影引导经皮注射治疗等技术，其在腹部钝性伤中的应用已逐渐由基础研究走向了临床应用[9-11]。

同时随着腹腔镜技术的快速发展，现腹腔镜手术已在腹部钝性伤中广泛使用，通过比较，它在腹部钝性伤的诊治中有着创伤小、安全、视野清晰、并发症少、快速康复等优点。但也有一定的局限性，因此，必须严格掌握适应证，其主要适用于血流动力学稳定的腹部钝性伤者，对于合并严重颅脑损伤、胸腹联合伤及失血性休克的患者应予禁忌。

3.4损害控制外科 在严重腹部创伤中，创伤外科医师应该将救治的成功率放在首要位置，因此必须重视损害控制外科(damage control surgery,DCS)的理念。损害控制性手术实施的目的是为了在快速控制原发损伤的同时控制手术治疗所带来的二次打击和损伤[12],目标是控制出血和污染。因此在严重腹部钝性伤手术时，对于脾、肾、胰尾的损伤，最佳的策略是全部或部分切除；对于较难控制出血的肝损伤，肝周纱布填塞是最便捷而有效的方法，有学者称之为“最后的救命稻草”；对于重要血管损伤，则可采取结扎或临时血管内分流的方法；对于空腔脏器损伤，通常采取关闭、引流、修补等手术控制污染。同时建议采用VSD暂时性关闭腹腔，这样不仅可节约时间和便于二次确定性手术，还可充分引流腹腔，减少腹腔内污染，减轻腹腔内的压力，避免腹腔高压(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔间隙综合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)的发生。

DCS的适应证目前尚无专家共识，但公认的包括：(1)体温<34℃，pH<7.2或碱缺乏>15mmol/L，凝血功能凝血酶原时间(PT)>19s或活化部分凝血活酶时间(APTT)>60s；(2)ISS评分>35且血流动力学极不稳定；(3)复杂肝、胰、十二指肠损伤或腹部大血管损伤常规方法较难处理者；(4)估计手术时间>90min且无法耐受者；(5)输血量>10U。DCS对于严重腹部钝性伤来说是革命性的进步，它极大地提高了救治成功率，同时为基层医院初期抢救继而转入上级医院赢得了宝贵的时间。

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