ERCP+LC与LC+LCBDE两种术式治疗胆囊结石合并胆总管结石效果比较

冯宪光，梁荔，任广利，袁方水，周敬强

(山东省立第三医院，济南250100)

胆囊结石是一种常见的由胆囊内结石所引起的疾病，是引起腹部疼痛的原因之一。近年来，其发病率逐渐增高，据统计，我国成年人胆囊结石发病率约10%[1]。此外，随着年龄的增长，该病发病率呈升高趋势，65岁以上的老年人发病率高达30%[2]。研究显示，5%～29%胆囊结石患者同时患有胆囊结石合并胆总管结石，有手术探查指征[3]。临床对胆囊结石的治疗较为简单，一般通过切除胆囊多可治愈，但如果患者合并胆总管结石，则治疗方案较为复杂[4]。传统通过剖腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效肯定，但手术创伤大，患者恢复时间长，住院时间长，增加了术后感染的风险[5]。随着现代医学和微创外科技术的快速发展，腹腔镜技术在临床得到广泛应用。目前临床常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石方式有[6,7]内镜下逆行胆胰管造影胆总管取石术+腹腔镜胆囊切除术(ERCP+LC)、腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石一期缝合术(LC+LCBDE)，这两种术式均为微创取石术，均可达到治疗目的，但治疗方法各具特点，国内目前对这两种方式治疗效果的对比研究较少。2014年1月～2017年12月，我们比较了两种治疗方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胆囊结石合并胆总管结石患者300例，均符合《外科学(第8版)》诊断标准，术前以腹部B超、腹部CT或腹部MRCP 等影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石，无严重心、肺、肾等功能障碍，可耐受手术。按照治疗方式不同将患者分为两组，ERCP+LC组60例，男32例、女28例，年龄22～93(64.5±3.4)岁。胆总管直径(1.29±0.38)cm，结石数量(2.5±0.4)枚；LC+LCBDE组240例，男133例、女107例，年龄24～90(65.2±3.8)岁，胆总管直径(1.28±0.59)cm，结石数量(2.3±0.9)枚。两组年龄、性别构成等基本资料差异无统计学意义(P均>0.05)。患者及家属术前均被告知操作风险，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者术前8 h均禁食、禁饮，行常规检查。ERCP+LC组术前给予非气管插管全麻。患者保持左侧卧位，插入十二指肠镜，经口、食管、贲门、胃幽门进入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，然后在导丝引导下选择性进行插管至胆总管。然后通过切开刀将造影剂注入，进行内镜逆性胆胰管造影(ERCP)检查，对于可经口取石的患者，以退刀法沿十二指肠乳头11点方向进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，并根据需要行乳头的球囊扩张。根据结石部位、大小、数量及软硬程度选择合适的取石和碎石方法，取石术操作完成后，通过胆管造影确认是否有结石残留，若存在残留结石，需再次行十二指肠镜取石操作。内镜取石术后常规留置鼻胆引流管用于胆管冲洗及胆汁引流，术后禁食、禁饮6 h，密切监测患者血、尿淀粉酶及临床体征，24 h若患者血、尿淀粉酶无异常，临床观察无明显阳性体征，可准备进行LC。LC术前禁食、禁饮8 h，术中患者保持仰卧体位，气管插管全麻，通过三或四孔法进入腹部，观察、分离胆囊三角，分别夹闭胆囊动脉及胆囊管，从胆囊床上切除胆囊，创面止血。LC术后1～2 d鼻胆管造影无异常，拔除鼻胆引流管。LC+LCBDE组LC术前禁食、禁饮8 h，患者保持仰卧体位，气管插管，全身麻醉，通过三或四孔法进入腹部，分离胆囊三角，分别夹闭胆囊动脉和胆囊管，予以切断，从胆囊床上切除胆囊。通过穿刺、回抽胆汁操作确定胆总管，在靠近胆总管的中上端部位纵行切开胆总管前壁约1 cm切口，通过胆道镜探查胆内、外管道，取石网取出胆总管内结石。胆道镜反复探查肝内胆管及胆总管内无碎石残留后，取石网篮可顺利通过十二指肠乳头，确保乳头通畅，采用可吸收外科缝线Quill，对胆总管前壁进行一期连续全层缝合。术后密切监测患者血、尿淀粉酶、临床体征及腹腔引流情况，次日可逐渐经口进食。

1.3 观察指标 记录两组取石成功率、手术时间、住院总时间、术后住院时间、术后临床症状情况、近期及远期并发症发生率、住院总费用等。采用本院制定的调查问卷对患者就诊满意度进行调查。

2 结果

2.1 两组手术治疗情况及取石成功率比较 两组均无开腹和死亡患者。LC+LCBDE组4例因胆管炎症重，且结石多，无法保证一期取净结石，术中放置T管，LC+LCBDE组取石成功率为98.33%。ERCP+LC组一次性取石成功38例，1例患者因十二指肠乳头位于十二指肠憩室内导致插管困难，取石失败；1例患者因胆管内结石较大，无法顺利取出，转而通过LCBDE取石，ERCP+LC组取石成功率为94.73%。两组取石成功率比较，差异无统计学意义(χ2=2.01，P=0.16)。

2.2 两组手术时间、术后住院时间及总住院时间比较 ERCP+LC组和LC+LCBDE组手术时间分别为(129.6±2.2)、(104.1±2.5)min，术后住院时间分别为(9.23±3.80)、(772±2.74)d，总住院时间分别为(13.22±8.15)、(9.10±2.46)d，两组比较，P均<0.05。

2.3 两组术后出现临床症状情况比较 ERCP+LC组出现发热3例(5.00%)，呕吐9例(15.00%)，腹痛3例(5.00%)，腹胀14例(23.33%)，LC+LCBDE组分别为20例(8.33%)、63例(26.25%)、63例(26.25%)、84例(35.00%)，两组腹痛发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组发热、呕吐及腹胀等症状比较，P均>0.05。

2.4 两组术后近期及远期并发症比较 ERCP+LC组先行十二指肠镜下取石，然后行腹腔镜胆囊切除，其中1例于十二指肠镜取石术后发生出血，保守治疗出血停止，观察2 d无异常后再行胆囊切除；2例胆囊切除术后因胆囊床积液出现腹腔感染，通过穿刺置管引流处理。ERCP+LC组患者术后近期并发症发生率为5%。LC+LCBDE组6例于腹腔镜下切除胆囊、胆总管一期缝合后，出现胆漏及急性胰腺炎，腹痛明显，给予保守治疗，并延长引流管在腹腔的置留时间，引流液明显减少时拔除引流管；3例出现伤口感染，经常规换药治疗后出院LC+LCBDE组术后近期并发症发生率为3.75%。ERCP+LC组术后近期并发症发生率高于LC+LCBDE组，但差异无统计学意义(χ2=0.20，P>0.05)。术后1～2年内对患者进行随访，随访期间均无死亡患者，LC+LCBDE组1例胆管结石复发，1例急性胆管炎；ERCP+LC组3例胆结石复发，再次取石后恢复；ERCP+LC组术后远期并发症发生率高于LC+LCBDE组(χ2=5.08，P<0.05)。

2.5 两组治疗费用和术后满意度比较 ERCP+LC组、LC+LCBDE组住院费用分别为(32 049.1±8 259.2)、(25 214.7±9 821.5)元，两组比较，P<0.05。LC+LCBDE组、ERCP+LC组患者满意度评分分别为(9.0±3.2)、(8.1±1.7)分，两组比较，P<0.05。

3 讨论

胆石症是一种常见的外科疾病，根据结石分布的位置可分为胆管结石及胆囊结石两类，其中胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石两类。有研究表明[8]，胆总管结石和胆囊结石常互为因果，15%左右的胆囊结石患者会继发胆总管结石。据研究显示，5%～29%胆囊结石患者同时患有胆囊结石合并胆总管结石，有手术探查指征。临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统手术方法为剖腹手术，但长时间禁食、住院、携带T管导致患者感染风险大、生活质量受到较大影响，为患者造成生理及心理上的双重负担[9]。近年来，微创技术快速发展，但对于最优的微创外科疗法选择目前仍存在较多争论，其中最受关注的两种方法分别LC+LCBDE和ERCP+LC[10]。目前胆囊结石合并胆总管结石治疗的相关文献显示，以上两种方法均能实现治疗目的，但两种方法各有特点，各存利弊[11]。

本研究结果显示，两组取石成功率比较差异无统计学意义，ERCP+LC组术后近期并发症发生率高于LC+LCBDE组，但差异无统计学意义；ERCP+LC组术后远期并发症发生率高于LC+LCBDE组，差异有统计学意义；可见，ERCP+LC和LC+LCBDE均具有良好的取石成功率，但长久看来，接受ERCP+LC治疗的患者有结石残留、复发的几率更高，需再次进行手术。笔者认为可能原因：① LC+LCBDE能完整保留患者十二指肠乳头括约肌的结构及功能，而ERCP+LC方法中需切开患者的十二指肠乳头括约肌，乳头括约肌完整性遭破坏，远期易出现感染，可能导致结石再发；还可能出现胆系感染、胆肠反流及胆道排空延迟，胆肠反流会对患者胆管防御机制造成破坏，细菌植入胆管可能会致急性或慢性胆管炎的发生、结石复发，严重时甚至会导致胆管癌[12]。② LC+LCBDE为一步法，在手术时能一次性处理胆管结石及胆囊结石，有效避免了ERCP+LC在分步操作的间期及行腹腔镜胆囊切除术时由于胆囊排石导致结石再一次掉到胆总管。此外，采用LC+LCBDE能经胆道镜对胆管的内部情况进行观察，能对和细小结石残留及胆管病变进行确认，可避免误诊或漏诊情况的出现。LC+LCBDE组术后腹痛患者多于ERCP+LC组，差异有统计学意义；两组发热、呕吐及腹胀等症状比较差异无统计学意义；可见，ERCP+LC在某些方面存在一定优势。此外，ERCP+LC法为分步阶段化治疗，分开治疗胆囊结石与胆总管结石，可能在脏器功能退化的老年患者、合并多种内科疾病难以耐受外科手术的患者及其他体弱患者的治疗方面有一定优势。ERCP+LC组手术时间、术后住院时间、总住院时间长于LC+LCBDE组，差异有统计学意义；ERCP+LC组住院期间平均治疗费用高于LC+LCBDE组，差异有统计学意义；LC+LCBDE组患者满意优于ERCP+LC组，差异有统计学意义。可见，LC+LCBDE法治疗时间短，更为实惠、经济，容易被患者接受。从整体上看，LC+LCBDE法对胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗更具优势。

综上所述，LC+LCBDE和ERCP+LC均能有效治疗胆囊结石合并胆总管结石，但行LC+LCBDE的患者远期并发症相对较少，更利于其恢复，且该法治疗费用相对较低，患者满意度更高，通常是微创治疗的首选。但在实际治疗时应综合考虑患者自身病情和医院条件，选择最佳治疗方案。