社区嵌入式养老模式发展路径研究——基于合肥市的实践探索

郭晓敏

近年来，随着人口老龄化速度加快、高龄化程度加深，养老越来越成为家庭“不可承受之重”，养老服务社会化已成为必然选择。各地在实践中逐渐认识到，社区是连接家庭和社会化养老服务的桥梁，已经成为养老服务模式创新的重要载体。2015年，合肥市庐阳区开始试点社区嵌入式养老，先后设立了逍遥津老人服务中心、龚大塘乐年长者照护之家、万颐庐园长者照料中心等。其主要做法是将养老机构嵌入社区，为社区居家养老提供专业化服务平台，进一步整合家庭、社区、机构等多方资源，构建“居家+社区+医护+机构”的养老服务体系［1］。社区嵌入式养老突破了多种养老模式之间的界限，体现了养老服务发展的融合之势。

一、社区嵌入式养老模式的理论基础及优势分析

（一）理论基础：社会嵌入理论

社会嵌入理论认为，个人是嵌入一定的社会关系网络之中的，这张无形的关系网络也是个人获得社会资源与服务的重要依托。社区嵌入式养老基于该理论，将专业养老机构嵌入社区，养老机构在坚持市场化运营的同时，可以通过多种方式整合周边养老服务资源，为居住在社区的老年人就近提供社会化养老服务［2］。在社区嵌入式养老模式中，“嵌入”只是手段，为社区老年人提供便利化、专业化的养老服务才是根本目的。专业养老机构只是“嵌入”社区开展养老服务的载体，“嵌入”的内核包括资源嵌入和功能嵌入，不仅要整合社区及周边的各类养老服务资源（如附近的医疗资源），而且，还要承担为社区的老年人提供服务，以及发挥社区社会资本的作用。

根据社会嵌入理论，作为嵌入一定社会结构之中的个人，所进行的行为选择必然会受到其嵌入的社会关系网络的影响，打上关系性嵌入、结构性嵌入的烙印。因此，在与社会互动过程中，既要避免社会化不足，又要防止过度社会化，做到个体与社会结构在融合互动中达到平衡［3］。目前，社区居家养老面临着个性化、专业化养老服务能力不足；机构养老面临着老年人情感慰藉的缺失，存在过度社会化问题。社区嵌入式养老模式，将市场主体适度嵌入到社会结构之中，将家庭养老、社区养老、机构养老等资源都整合到这个平台上，既克服了家庭养老社会化不足的弊端，又解决了机构养老过度社会化带来的问题，是一种适度社会化的养老模式，让老年人在家门口就可以享受到专业化的养老服务，还维系了老人们原有的社交圈和生活圈。

（二）优势分析：补充+整合

从概念界定上可以看出，社区嵌入式养老模式是社区养老的一种新形式，兼具传统机构养老和社区居家养老的优势，实质上是将两种模式的优势进行了整合。

1.弥补家庭养老的社会化不足

当前，两种趋势的发展导致了家庭的养老功能减弱，能力明显不足。一是人口流动化、家庭核心化的不断发展，造成独居老人越来越多，家庭不具有养老服务的综合功能；二是随着老龄化的不断发展，高龄老人越来越多，尤其是面对失能失智的老人时，家庭也无法发挥养老服务的功能。社区嵌入式养老模式为居家老年人提供多样化、便捷化、专业化的“一站式”养老服务，上门服务解决老年人的生活难题，入住服务可以方便家人的探望，日托服务可以免除家人的后顾之忧，喘息服务可以减轻低收入家庭的照护压力等。

2.克服居家养老的行动困难

在当前的社区居家养老服务体系构建中，社会组织是载体，承接的服务主要是由政府“买单”的养老服务［4］。在实际运行中，社会组织过于依赖政府的财政资金支持，调动社会资本、民间资本的能力较弱。这种政府“单中心”的养老服务供给模式，不仅难以满足老年人多样化、个性化的服务需求，而且不具备可持续性［5］。社区嵌入式养老将机构养老的市场化运作模式引入社区，街道（社区）通过协议的形式明确双方之间的权责关系，理顺了政府和市场主体的关系。嵌入式机构作为服务平台参与社区养老服务，配备专业的服务人员（执业护工、护士、医师等），进行专业化运营，既是收留社区失能失智老人的“微机构”，也是提供社区居家养老服务的“微基站”。

3.避免机构养老的结构性失调

前些年，各地纷纷把增加养老床位作为衡量养老服务发展程度的一个重要指标，盲目增加养老床位，结果出现了床位空置现象，但有效供给仍然不足，位置佳、服务条件好的养老机构依然“一床难求”，养老机构的供给出现了结构性失调。相较于这种体量大、空置率高的养老机构而言，嵌入式养老机构位置佳、规模小，能够根据社区老年人的需求状况及时调整服务内容，不断满足老年人的个性化养老服务需求。

二、合肥市社区嵌入式养老模式的实践探索

（一）主要做法

1.政府引导，公建民营模式开展社区嵌入式养老

合肥市社区嵌入式养老服务中心的用房均由政府提供，以免费或低偿的形式提供给专业养老机构运营，形式多为委托经营，政府与养老机构签订合同，明确双方的权责。社区嵌入式养老服务中心的建设和运营费用由机构自营加政府补贴，嵌入式机构除享受养老机构的建设补贴外，根据入住老年人的护理等级，还享受床位补贴。例如，龚大塘乐年长者照护之家主要入住失能失智老人，分为4个护理等级，每月分别享有200元、300元、400元、600元的床位补贴。

2.社会参与，专业养老机构发挥建设与运营功能

社区嵌入式养老，改变了以往社区居家养老由社区承担养老服务工作的“大头”、政府为主要“买单者”的局面。引入专业养老机构进行建设和运营，一方面解决了社区居家养老服务中心建设和运行的困局；另一方面也为社区中有需求的老年人就近入住专业服务机构提供了平台。例如，逍遥津老人服务中心和龚大塘乐年长者照护之家均是由安徽乐年健康养老产业集团运营，除政府提供的养老服务用房以及政策性补贴外，整个嵌入式养老中心的建设和运营均由该集团自主负责。

3.试点推广，社区嵌入式养老在摸索中发展

在试点运行的过程中，庐阳区通过出台政策明确了社区嵌入式养老机构的服务要求，构建了服务质量评估机制，理清了社区嵌入式养老机构与街道（社区）之间的协作关系，初步建立了社区嵌入式养老服务的保障体系。在试点运行的基础上，庐阳区逐步扩大了社区嵌入式养老的布点范围，力争至2020年实现社区嵌入式养老服务中心全区覆盖。

（二）主要经验

第一，政府提供无偿或低偿用房是嵌入式养老模式发展的基本保障。“麻雀虽小，五脏俱全”是嵌入式养老机构的典型特征，服务链条长却难以形成规模效应，势必加重嵌入式养老机构的运营负担。例如，龚大塘乐年长者照护之家的床位仅有12个，而工作人员就有7人。其中，行政人员1人、护士2人、护工4人。如果加上市场化的房租成本，不仅不能营利，甚至连基本的收支平衡都难以保持，更谈不上社区嵌入式养老服务的可持续发展。合肥市庐阳区现行的社区嵌入式养老模式，其养老服务用房基本上都是街道（社区）无偿或低偿提供的，为了保障嵌入式养老机构能够安心发展，房屋使用合同签订的时间一般都较长，如龚大塘乐年长者照护之家签订的房屋无偿使用期限为10年。

第二，综合型养老机构连锁运营是嵌入式养老模式发展的重要支撑。从嵌入式养老机构的准入条件、评审标准以及功能设置、运营成本等方面综合考虑，嵌入社区的养老机构一般都是依托于养老企业集团。通过调查合肥市庐阳区现有的社区嵌入式养老机构发现，集团化、连锁化运营是这些嵌入式养老机构的重要特征。例如，龚大塘乐年长者照护之家和逍遥津老人服务中心是安徽乐年健康养老产业集团设立的。万颐庐园长者照料中心依托的则是万科集团的养老服务机构，万科集团近些年已经在北京、上海等多个城市开展了社区嵌入式养老服务项目。综合型养老机构连锁运营在服务质量、规模效应等方面具有突出的优势，成为了社区嵌入式养老服务模式发展的最佳选择。

第三，“一体化”发展和多功能运行是嵌入式养老模式发展的必由之路。嵌入式养老机构不仅为入住的老年人提供服务，还将服务扩大到整个社区及周边的老年人。社区嵌入式养老服务中心也是社区为老年人服务的活动场所，多功能活动区面向社区的老年人开放，提供会客交友、棋牌娱乐、免费保健等服务项目，也为居家老年人提供各类上门服务，如送餐、助浴、日托等。医护服务的嵌入是社区嵌入式养老服务的重要特征，因为在社区嵌入式养老服务中心入住的老人主要是失能失智的老年人，医护服务是重点，医养结合是特色。嵌入式机构不仅要配备专业医师和护士，而且，还与附近的综合性医院签约，开辟双向转诊“绿色通道”，成为微型“医养结合体”。例如，龚大塘乐年长者照护之家与合肥市第一人民医院庐阳分院签订了服务协议；万颐庐园长者照料中心不仅自建了诊疗室，配备了全科医生和专业护士，还与四里河街道社区卫生服务中心签订了服务协议。

（三）存在问题

1.社区居民缺乏认同感

由于社区居民的信任是降低嵌入式养老机构营运成本、扩大知名度的重要因素，也是嵌入式养老机构吸引社会资本投资的前提条件，因此，嵌入式养老机构发展的重要基础是赢得社区居民的认同。社区嵌入式养老服务中心充分发挥为社区老年人服务的重要功能，这是吸引社区居民参与并获得认同的重要途径。但是，由于社区嵌入式养老服务中心的活动区域有限，加之对相关服务成本的考虑，嵌入式养老机构一般不愿过多宣传其公共服务功能，仍以传统养老机构的宣传推介为主，因此，社区居民将其视为一般的养老机构，也导致嵌入式养老机构的综合性功能未能全面发挥，致使社区居民缺乏认同感。

2.嵌入式机构运营成本高

嵌入社区的养老机构都是小微机构，床位数量较少，但是，作为一个养老机构其基本的硬件及配套设施也要备齐，这就造成每张床位的成本较高，而成本又难以通过提高床位价格来降低，因为市场是开放的。如果将成本转嫁给消费者，那么，就会将需求者挤出购买养老服务的范围，这既背离了社区嵌入式养老的初衷，也不利于社区嵌入式养老事业的持续发展。此外，入住老年人少，床位空置率高，也会增加嵌入式养老机构的运营成本，挤压其生存空间。例如，龚大塘乐年长者照护之家有12个床位，但入住人数长期都只有6~8人，床位闲置现象长期存在，这些都导致了嵌入式养老机构的运营困难。

3.嵌入式养老中心落地难

社区嵌入式养老一般是在较为成熟的社区中嵌入小型养老机构，由于缺乏前期规划，没有预留养老服务用房和用地，大多没有适合嵌入式养老机构需要的场所。尤其是老城区，居民楼密集，更难找到适合设置嵌入式养老中心的房屋。例如，龚大塘乐年长者照护之家的用房得益于2012年庐阳区的街道管理体制改革，将原市中心的3个街道合并，空出的房屋解决了用房问题。此外，由于养老机构是嵌入的，一般与居民的生活区存在于一个共同的社区空间之中，由于人们对死亡的避忌，因此，引起了部分居民对在家门口设置养老机构的排斥，所产生的“邻避效应”较为明显。

4.嵌入式养老功能发挥难

资源嵌入是社区嵌入式养老机构发挥功能的重要条件，也是其显著优势之一。但是，实际运行中的资源整合不足，成为制约社区嵌入式养老机构发挥功能的重要阻碍，主要表现为政策资源整合不足和社区资源整合不足。在政策资源方面，目前合肥市支持社区嵌入式养老模式发展的相关政策散见于各部门制定的文件中，缺少全局性、前瞻性、系统性的顶层设计，政策滞后效应明显。在社区资源方面，嵌入式养老机构和社区之间是合作关系，双方通过协议的形式共同推动社区的老年人服务事业发展，但却存在“两张皮”现象。其突出表现在双方权责内容细化不够，对社区为老年人服务的量与质的要求不够具体，对工作的监督和评估制度也不健全。

三、社区嵌入式养老模式发展的路径

（一）政府主导，制定促进嵌入式养老发展的政策

1.出台嵌入式养老服务实施办法

要鼓励街道（社区）开办嵌入式养老服务中心，通过公建民营、民办公助、委托经营等多种形式引入市场主体，解决社区居民就近养老的难题，重点是社区失能失智老人的照护、康复以及居家养老服务等。要明确嵌入式养老机构的准入资格、服务标准、主要功能、考核机制、扶持政策等。要放宽对嵌入式养老机构的床位数量限制，降低嵌入式养老机构的准入门槛；要建立小型化、多功能、“一体化”的养老机构，发挥嵌入式养老机构的综合服务功能；要加大财政补贴力度，对嵌入式养老机构租赁居民房作为社区养护中心用房的，给予部分房租补贴；对自行建设嵌入式养老中心的，给予一定的税收减免等［6］。

2.鼓励嵌入式养老机构连锁化经营

探索将社区运营能力较弱的居家养老服务中心以及其他分散的社区养老服务机构，通过招投标等方式“让渡”给社会养老企业统一运营。制定优惠政策，支持品牌养老机构开展嵌入式养老服务，充分发挥综合性养老机构的管理和服务优势；鼓励现有的嵌入式养老机构在积极探索、总结经验的基础上，扩大社区嵌入式养老服务规模，通过规模化运营走集约化发展道路；鼓励社会资本投资设立嵌入式养老机构，促进养老机构进行规模化连锁经营，提高养老服务专业化、标准化水平，提升服务质量。

（二）整合资源，构建嵌入式养老协同推进机制

1.建立社区与机构的协同机制

由于嵌入式养老模式的特殊性，街道（社区）管理和机构运营两者在社区嵌入式养老模式的运行过程中需要分工协作。对于嵌入式养老机构来说，不仅是提供市场化有偿养老服务的主体，也是社区为老年人服务的综合性平台，承担一定的社区公益性服务任务；对于街道（社区）而言，合同不能一签了之，社区为老人服务也不能一放了之，监管必须跟上。因此，在机构和街道（社区）之间，必须建立分工合作的工作机制。社区和养老服务机构在签订合作协议时，应就责任分工、服务内容、受众范围、协调机制、评估考核等方面的内容进行明确约定［7］。

2.整合社区各类服务资源

作为市场主体的嵌入式机构除了提供市场化有偿服务，满足社区一般养老服务需求外，还要整合社区的各类养老资源，有效满足社区老年人的个性化养老服务需求。整合社区养老服务资源主要包括：各类养老服务设施、社区志愿服务人员、政府购买的养老服务等；除机构提供的各类为老年人服务的资源外，也可借助市场力量，充分利用网络吸纳其他社会资源为老年人服务；整合医护资源，除嵌入式养老机构自备的医护资源外，还要联合社区卫生服务中心、附近的综合性医院等医护资源，构建社区“医养联合体”。

3.打造社区嵌入式养老示范中心

选择人口密度大、老年人口较多的社区，建设一批嵌入式养老示范中心。通过整合闲置的老年人活动场地、活动用房等社区公共服务资源，开办社区嵌入式养老服务中心，设置入住功能区、康复功能区、多功能活动区等，引入专业化的养老机构进行运营，为老年人就近提供长期照护、短期托养、生活帮扶、医疗卫生、休闲娱乐等服务，并辐射周边社区。

（三）搭建平台，增强嵌入式养老机构的辐射能力

1.发挥嵌入式机构的综合服务功能

要广泛宣传社区嵌入式养老，尤其要发挥嵌入式养老机构的综合服务功能，改变居民将嵌入式养老机构等同于一般养老机构的固定认知。通过开展各类活动吸引社区居民参与，在嵌入式养老服务中心开设养老护理知识公益讲座。例如，老年人在家中遇到突发情况该如何自救、摔伤了该如何处理等；邀请社区老年人亲身体验嵌入式养老机构的服务，通过“口碑”效应逐步获得居民的认同，有效吸收社会资本，切实改变社区居民对嵌入式养老机构的抵触态度。

2.增加社区居家养老的服务项目

社区要协助嵌入式养老机构开展社区老年人需求调研，准确掌握老年人的实际需求，有针对性地开展各类居家养老服务项目。主要包括：一是照料服务，为失能失智、高龄独居及其他老年人提供入住服务；二是助餐服务，利用自有食堂或与餐饮企业合作，为居家老年人提供就餐、配餐、送餐服务；三是助浴服务，为居家生活的老年人提供上门助浴、理发等服务，或引导老年人到机构感受专业身体清洁服务；四是助医服务，为社区老年人就医和转诊开辟绿色通道，建立巡诊、连续性医疗和健康管理等服务［8］。

（四）分类评估，提高嵌入式养老机构服务质量

1.评估机制制度化

提高评估水平是加强政府监管、推进公共资源优化配置的重要举措。嵌入式养老服务机构虽然是市场化运行的独立机构，但在嵌入社区提供养老服务的过程中，其与社区是合同式的协作关系，服务过程和服务质量除接受街道（社区）和居民的监督外，还要通过制度化的方式建立评估机制，加强对服务过程的动态监管与评估。

2.评估主体多元化

建立由第三方专业评估机构、服务对象、社区居民、街道（社区）等多元主体共同参与的服务质量评估体系。街道（社区）主要进行协议约定项目的评估，第三方则对服务对象进行满意度调查，并对公益性服务活动进行综合性评估。第三方评估机构开展评估的费用通过政府购买服务的形式由财政支付。

3.评估内容科学化

科学的评估指标体系是衡量服务质量的“指示器”。要分类建立相应的评估指标：养老服务人员主要评估其专业技能；满意度评估主要包括服务设施、收费标准、服务能力和服务质量，以及社区开展综合性服务的频次、内容、效果等。根据评估标准，由第三方评估机构具体负责考核嵌入式机构提供养老服务的内容与质量，并将评估结果作为兑现政府财政补贴和决定是否继续合作的依据，以此督促嵌入式养老机构不断提升服务质量与水平。