肺癌术后并发急性心肌梗死1例并文献复习

朱 勇，施舜缤，张 林，王海龙，钱涛涛

（南通大学附属吴江第一人民医院胸外科，江苏吴江 215200）

急性心肌梗死的发病率逐年升高，心前区压榨性疼痛是其典型临床症状。胸部手术后患者，心肌梗死的胸痛症状常被残余镇静镇痛药物的作用或胸部手术伤口疼痛所掩盖，致使心肌梗死不易被发现而导致严重后果。近10年来，我科开展胸部手术1000余例，1例肺癌患者术后并发急性心肌梗死，现结合其临床资料，同时复习相关文献，总结报告如下，以提高临床对胸部手术后并发急性心肌梗死的重视。

1 病例资料

患者男，60岁，因咳嗽、胸闷一周余入院。患者入院前一周出现咳嗽，伴胸闷，无胸痛，胸部CT示左上肺舌段结节状软组织密度影，否认高血压、糖尿病及心脏病史。入院时查体无明显异常。入院后完善检查，心电图提示窦性心动过缓，行阿托品试验提示有效（最快心率115次/分）。排除手术禁忌后在全麻下行左上肺叶切除术，术后病理：左上肺小细胞肺癌。手术顺利，术毕安返病房，予吸氧、心电监护、镇痛泵持续镇痛、预防感染及化痰等治疗。术后第2天，出现出汗增多，胸闷不适，并逐渐加重，行床边心电图检查示：Ⅰ、Ⅱ导联ST段抬高2mm，AVF导联ST段抬高1mm，Ⅴ2～Ⅴ4导联ST段抬高3～4mm，AVR导联ST段压低1.5m。血肌钙蛋白：6.470ng/ml。考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行扩冠、抗血小板聚集等治疗。转科次日下午，患者突然出现意识不清，伴两眼上翻、四肢抽搐、口吐白沫，呼之不应。心电监护示心室颤动，予以连续CPR，同时予利多卡因100mg静脉注射，并予非同步电复律一次后心律转为窦性心律、频发室性早搏，予以利多卡因400mg持续静滴，患者意识渐恢复，生命体征趋平稳。经内科抗血小板聚集、调脂等治疗后，患者胸闷不适症状缓解，5天后复查心电图示窦性心律，各导联ST段均基本回到等电位线，T波无异常改变，无异常Q波。患者术后一个月出院，随访2年余，患者一般状况好，无心绞痛发作，影像学检查未见肿瘤转移。

2 讨论

全球每年约有2亿患者接受非心脏手术，且手术数量呈继续上升的趋势[1]。非心脏手术围术期心血管事件风险明显增加，而围手术期心肌梗塞（perioperative myo-cardial infarction，PMI）是造成围手术期心源性死亡和心脏骤停的主要原因[2]，其发病率约为1.4%～38%[3]。本院近年来胸外科手术围术期仅出现本报道1例PMI，发病率虽远低于文献报道，但后果比较凶险。因此，及早发现和认识PMI，特别是与非手术心肌梗死相同与不同之处尤为重要。

目前，PMI的发生机制尚不十分清楚，研究认为有两种机制可导致PMI的发生[4-5]：一是与非手术条件下的心肌梗死相似，即冠状动脉内不稳定动脉粥样硬化脂质斑块破裂，继发血栓形成；二是心肌细胞供氧和需氧失衡，即长期围术期应激致心肌相对低灌注，导致PMI（表现为ST段压低）。但到目前为止，PMI的发生究竟是上述两种机制单独作用还是二者相结合有待进一步研究。

而PMI与非手术条件下的心肌梗死在临床表现上也不尽相同，因此容易被忽视。⑴50%以上的PMI患者无典型胸痛主诉，可能原因是缺血梗死症状被残余镇静镇痛药物作用或其它不适掩盖。⑵虽少数PMI与非手术心肌梗死有相似的ST段抬高心电图表现，但绝大部分PMI患者表现为ST段压低，亦无病理性Q波，并且大多缺血事件出现在Ⅴ2～Ⅴ4导联。手术后监护仪多用Ⅱ及Ⅴ5导联，因此，心电图及术后心电监护仪对PMI的诊断价值不是十分理想。⑶手术条件下，患者心肌酶谱生物标记物诊断心肌梗死的敏感性与特异性也有变化。有研究表明[6]，CK-MB在非外科手术病人诊断中的敏感度为77%～92%，特异度是100%；但对于外科手术病人，敏感度为60%～75%，特异度为80%～95%。本例患者没有典型胸痛的症状，仅有大汗及胸闷不适感，及时给予心电图检查，显示有典型ST段抬高的心肌梗死心电图表现，结合肌钙蛋白升高，及时诊断了PMI。因此，肺手术后患者出现胸闷、低氧血症及呼吸困难者，除了考虑肺部情况行胸部X线片或CT检查外，应及时检查心电图、肌钙蛋白及心肌酶谱，有助于尽早发现PMI。

围手术期心肌梗死的治疗与非手术心肌梗死相似，主要包括药物治疗（抗血小板治疗、抗凝，应用他汀类调脂药物及镇痛药物等）和介入治疗（包括PCI和球囊反搏术）。本例患者因经济情况未行PCI治疗，通过抗血小板等治疗后好转。但在用药时应注意，抗凝治疗有导致手术部位大出血的可能[7]。因此，胸部手术，特别是肺叶切除术，围术期出现心肌梗死应用抗血小板或抗凝药物时，应提高警惕并给予妥善处理，以预防围术期大出血。

肺手术患者在围手术期出现心肌梗死，可增加患者围手术期死亡率，因此，PMI的防治具有重要临床意义。通过总结本例患者病例资料及相关文献报道，认为肺手术后防治PMI应做到以下几点：围术期需要科学评估，及早识别PMI的危险因素，筛选出高危患者；一旦发生PMI，需遵循胸外科医师、心内科医师及ICU医师提供的综合意见，既要及时处理心血管并发症，也要兼顾手术后的潜在风险，以将患者的损伤降至最低。