关节镜下钙化灶部分清理术治疗冈上肌腱钙化性肌腱炎

，，，，， ，，

(1.沈阳军区总医院骨科，全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学研究生学院，辽宁 锦州 121001)

肌腱钙化在肩袖的病变中是一种非常普遍的病理改变。国外研究报道在肩袖的疾病中，肌腱钙化发病率2.7%～22%，其中大部分为30～50岁的女性[1]。冈上肌腱钙化是最常见的肩袖肌腱钙化[2]。目前，对于保守治疗无效的冈上肌腱钙化性肌腱炎行肩关节镜手术治疗已成共识，但手术方式仍存在争议，争议的焦点有：①钙化灶是否要全部清除；②对于钙化灶清除后遗留的肩袖损伤是否需要修复。沈阳军区总医院骨科2014年1月至2016年2月收治20例冈上肌腱钙化性肌腱炎患者均对钙化灶行部分清理，但未行肩袖修补，现对其临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者20例，其中男4例，女16例；年龄45～62岁，平均(50.2±6.3)岁。20例患者均无感染及肩关节外伤史，病程均大于6个月，并在保守治疗(6.2±1.5)个月后病情无好转，仍存在肩关节部位疼痛，肱骨大结节附近压痛及肩关节活动受限。肩关节X射线片显示冈上肌腱的肱骨附着部位有钙化影，三维CT重建明确钙化灶具体位置并做体表标记，MRI检查明确术前是否合并肩袖损伤，若合并肩袖损伤则不纳入本研究。

1.2 方法

全部病例均采用全身麻醉，取侧卧位。通过触摸作锁骨、肩峰和喙突等解剖标志标记入路。常规后路置镜，探查盂肱关节腔内情况，镜下可见关节腔内滑膜组织增生，关节囊部分发红，呈炎症反应。部分病例肩袖关节囊侧可见局部充血的“草莓征”，即冈上肌腱内钙化灶的沉积部位，甚至小撕裂口。关节镜转至肩峰下间隙，清理肩峰下间隙内增生充血的滑膜，比对术前标记的钙化灶位置，建立外侧入路，刨刀、射频电刀清理增生滑膜组织；再以刨刀、刮匙、髓核钳等清除钙化灶。清理钙化灶时进行有限清理，避免造成Ellman Ⅲ级肩袖损伤。镜下探查肩袖撕裂程度，清理后肩袖损伤为EllmanⅠ或Ⅱ级，不行肩袖修补术。术后肩关节外展枕保护性外固定患肩，不对肩关节制动，术后第1天即鼓励患者进行被动前屈、外展肩关节功能锻炼，术后2周开始主动肩关节全范围功能锻炼。

1.3 疗效分析

采用VAS疼痛评分、Constant-Murley评分、UCLA评分及X射线、CT、MRI对患肩关节功能进行评估。术后3、6、9、12个月及后面的每年门诊随访复查。

1.4 统计学处理

2 结果

20例患者均获随访，随访时间11～17个月，平均(13.5±3.7)个月。术后X射线均可见模糊钙化影，但较术前明显减小，肩关节疼痛及活动受限症状明显改善。末次随访VAS疼痛评分(0.8±0.6)分较术前(8.2±1.4)分明显降低；Constant-Murley评分(95.4±3.4)分较术前(44.6±7.4)分明显提高；UCLA评分(33.1±1.4)分较术前(12.2±3.6)分明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。全部病例未出现肩关节僵直、感染、深静脉血栓等并发症。

典型病例：患者，女，56岁。1年前无明显诱因出现左肩关节疼痛伴活动受限，行理疗、冲击波疗法等保守治疗，症状无明显好转。体格检查：左肩部无明显肿胀，喙突压痛(+)，左肩关节外展80°、前屈80°、后伸20°出现疼痛，体侧外旋15°，后伸内旋活动明显受限，Neer征(+)，Hawkins征(+)，Jobe征(-)，冈下肌试验(-)，lift-off试验不能完成，O’brien征(+)，载荷试验(+)。术前VAS疼痛评分8分，Constant-Murley评分45分，UCLA评分14分。关节镜下可见滑膜部分充血，冈上肌腱肱骨大结节附近及内侧组织隆起、颜色暗红，以探钩打开腱膜并挤压后大量牙膏样钙化组织溢出，刨刀进一步清理钙化灶后可见钙化灶，浸润于冈上肌腱腱性组织内，适度清理钙化灶(图1)。清理后冈上肌腱损伤大小约0.5 cm×0.8 cm，深度0.3 cm，未予缝合。术后9个月复查VAS疼痛评分0.7分，Constant-Murley评分96分，UCLA评分35分。

3 讨论

一般认为冈上肌腱钙化性肌腱炎是由于肌腱内钙质沉积所引起的炎症反应，可分为3期：钙化前期(形成期)、钙化期和再吸收期[3-4]。临床症状主要为肩部剧烈疼痛，肩关节活动受限及肌力的下降，临床症状多数出现在再吸收期，此期在X射线上可见到明显的钙盐沉积影。90%的患者通常保守治疗可消除症状[5]。一些保守治疗措施可获得良好的效果，如物理治疗、口服非甾体类消炎药、肩峰下注射皮质类固醇药物、冲洗、体外冲击波治疗等[6-8]。

a：术前X射线；b：术前三维CT重建；c：术中关节镜下图像；d：术后X射线

随着关节镜技术的发展和普及，对于保守治疗无效的冈上肌腱钙化性肌腱炎的外科治疗已由切开手术转为关节镜微创手术，但国外学者对手术的最佳方式仍存争议[9-10]。首先，对于是否有必要完全清除冈上肌腱内钙化灶，有两种不同的态度。有一种观点认为无需完全清除钙化灶[11-13]。Balke等[11]报道对35例平均年龄为49岁患者行钙化灶部分清除，平均随访26个月，术后患者恢复良好，症状得到明显改善，并无复发与其他并发症出现。持有另一种观点的学者则认为手术治疗冈上肌腱钙化性肌腱炎的效果和冈上肌腱内钙化灶清除的程度有关，越彻底的清除钙化灶，患者的术后恢复越好[14-16]，故术中需要尽可能的清理彻底肌腱内钙化灶，并对损伤的肩袖行肩袖缝合术。本研究中，20例患者均采取不完全清除钙化灶，术中尽可能清除钙化灶的同时减少对肩袖的损伤，并探查肩袖的损伤程度，对于撕裂深度小于等于6 cm的不予缝合。所有病例术后肩关节疼痛及活动受限的症状改善明显，远期没有肩关节僵直等并发症。我们认为若要完全清除冈上肌腱内钙化物，必然会导致肩袖的部分或完全撕裂，加重对肩袖的损伤，造成医源性损伤，并会增加住院费用。故在保证患者预后的前提下，不强求完全的清除钙化物可充分保护肩袖，减少手术创伤，促进术后康复。

综上所述，冈上肌腱钙化需要手术治疗的病例，可采用钙化灶部分清除的方式，可获得满意的疗效，并可减少对肩袖的医源性损伤，减轻患者痛苦，降低住院费用，值得推广。

[1] Bosworth BM.Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis:a survey of 12,122 shoulders[J].J Am Med Associat,1941,116(22):2477-2482.

[2] Uhthoff HK,Loehr JW.Calcific tendinopathy of the rotator cuff:Pathogenesis,Diagnosis,and Management[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(4):183-191.

[3] Uhthoff HK.Calcifying tendinitis,an active cell-mediated calcification[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histol,1975,366(1):51-58.

[4] Uhthoff HK,Sarkar K,Maynard JA.Calcifying tendinitis:a new concept of its pathogenesis[J].Clin Orthop Relat Res,1976,118(118):164-168.

[5] Oliva F,Via AG,Maffulli N.Calcific tendinopathy of the rotator cuff tendons[J].Sports Med Arthrosc,2011,19(3):237-243.doi:10.1097/JSA.0b013e318225bc5f.

[6] Albert JD,Meadeb J,Guggenbuhl P,et al.High-energy extracorporeal shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff:a randomised trial[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(3):335-341.doi:10.1302/0301-620X.89B3.18249.

[7] de Witte PB,Selten JW,Navas A,et al.Calcific tendinitis of the rotator cuff:a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids[J].Am J Sports Med,2013,41(7):1665-1673.doi:10.1177/0363546513487066.

[8] Lee SY,Cheng B,Grimmer-Somers K.The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(5):845-854.doi:10.1016/j.jse.2010.10.024.

[9] El Shewy MT.Arthroscopic removal of calcium deposits of the rotator cuff:a 7-year follow-up[J].Am J Sports Med,2011,39(6):1302-1305.doi:10.1177/0363546510396320.

[10] Oliva F,Via AG,Maffulli N.Physiopathology of intratendinous calcific deposition[J].BMC Med,2012,10(1):95.doi:10.1186/1741-7015-10-95.

[11] Balke M,Liem D.Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder response[J]. Am J Sports Med,2012,40(7):NP13.doi:10.1177/0363546512453459.

[12] Jacobs R,Debeer P.Calcifying tendinitis of the rotator cuff:functional outcome after arthroscopic treatment[J].Acta Orthopaedica Belgica,2006,72(3):276-281.

[13] Maier D,Jaeger M,Izadpanah K,et al.Rotator cuff preservation in arthroscopic treatment of calcific tendinitis[J].Arthroscopy,2013,29(5):824-831.doi:10.1016/j.arthro.2013.01.031.

[14] Hurt G,Baker CL Jr.Calcific tendinitis of the shoulder[J].Orthop Clin North Am,2003,34(4):567-575.

[15] Rizzello G,Franceschi F,Longo UG,et al.Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder-do we need to remove all the deposit?[J].Bull Nyu Hosp Jt Dis,2009,67(4):330-333.

[16] 张凯瑞,余 斌.肌腱钙化的研究进展[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(2):172-178.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2016.02.017.