江苏省县级医院发展能力现状分析及模式对策研究

■ 葛建一 唐维新 陈 健 陈连生 张 琰 黄佳培 张烨明

建国以来尤其是改革开放以来，江苏省县级医院为广大农村居民医疗保健工作做出了重大贡献。随着社会经济的发展，人们健康需求的增长，城镇化、人口老龄化进程的加快，县级医院已经成为县域医疗卫生服务体系的龙头和中心，具有不可替代的重要作用。在医改深入发展、决胜全面小康的新形势下，如何把县级医院发展好、建设好，更好地发挥县级医院的作用，是应该高度重视并认真研究的课题。

2016年9 月,江苏现代医院管理研究中心成立了由医院管理专家、县级医院院长及专业研究人员20人组成的课题组，从前期资料搜集、评价体系设计、问卷设计、实地调研、数据采集处理与分析、报告撰写，历时1年4个月，组织了各种形式的讨论会33场次，120多位相关专家参与论证与咨询，取得了较好的研究成果。本课题以江苏省53所县级综合医院为研究对象，对全省县级医院的现状进行评价与分析，并提出新的发展目标，同时对差距和短板提出深层次的对策和解决方案，并形成可供推广的县级医院发展能力模式。

1 江苏省县级医院发展能力现状分析

根据调查回收的53份有效调查表资料，经归纳分析，按照适宜技术能力、学科建设能力、拓展创新能力和发展保障能力4个方面调研结果分别进行描述，图表中的数据如无特殊说明，均采用平均值。

1.1 适宜技术能力

1.1.1 住院病种排位。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院前10位住院病种排位的变化波动不大，其中2013年江苏省县级医院居前10位的住院病种分别是脑梗死、肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、非胰岛素依赖型糖尿病、正常分娩/头位顺产/单胎顺产、慢性缺血性心脏病、支气管肺炎/小叶性肺炎、颅内损伤、肺部感染、单胎剖宫产；2014年江苏省县级医院居前10位的住院病种分别是脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、非胰岛素依赖型糖尿病、肺炎、正常分娩/头位顺产/单胎顺产、支气管肺炎/小叶性肺炎、慢性缺血性心脏病、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、单胎剖宫产、肺部感染；2015年江苏省县级医院居前10位的住院病种分别是脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、非胰岛素依赖型糖尿病、肺炎、正常分娩/头位顺产/单胎顺产、支气管肺炎/小叶性肺炎、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、恶性肿瘤术后化疗、肺部感染、慢性缺血性心脏病。脑梗死、冠心病、Ⅱ型糖尿病、肺炎、支气管肺炎/小叶性肺炎等疾病排位近3年都位居前列，前10位中呼吸系统疾病占4个，成为威胁广大人群健康的重要病种，恶性肿瘤术后化疗2015年首次进入住院病种的前10位。

1.1.2 适宜技术开展。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院三、四级手术占有较高的比例，2015年超过40%，微创手术及介入手术已普遍开展，反映了县级医院重视新技术的引进与应用，详见表1。图1表明开展介入手术的医院超过88.17%，其中年开展介入手术1000例以上的医院达24.6%。图2反映了2013-2015年江苏省县级医院开展日间手术的医院逐年增加，到2015年占比已达49.06%。图3显示2015年平均每所医院内窥镜检查12310例，有14%的医院开展例数超过了20 000例，反映了内镜新技术推广应用状况良好。

表1 2013-2015年江苏省县级医院手术开展情况分类(%)

图1 江苏省县级医院开展介入手术情况

图2 2013-2015年江苏省县级医院开展日间手术的医院占比情况

图3 2015年内窥镜检查例数开展情况

1.2 学科建设能力状况

1.2.1 学科平台建设。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院各级临床重点专科总数每年都在增长，2015年有48所（90.57%）县级医院拥有市级临床重点专科331个，院均7个，反映了较好的学科发展水平，见表2。

1.2.2 学科人才队伍。表3显示2013-2015年江苏省各县级医院的高级职称医师数及占比都呈不断增长的趋势，2015年已超过30%，9.43%（5所）的医院超过了40%，85%的医院在20%～40%。

表4显示，2013-2015年江苏省县级医院本科/硕士及以上学历医师、本科及以上学历护士的数量和占比逐年稳步增长，2015年硕士及以上学历医师占比为16.18%，本科及以上学历医师占比达到92.20%，本科及以上学历护士占比达到了34.87%，表明医护人员学历层次不断提升，本科学历医师已普及，有3所医院有博士学位的医师超过10人。

调查显示，2013-2015年江苏省县级医院学科带头人覆盖了50个学科，共计2282人。不同学科带头人在数量上存在较显著的差异，学科带头人总数排在前10位的科室分别是：护理学科（一级学科）、骨科、心血管内科、肛肠外科、妇科、消化内科、神经内科、儿科、呼吸内科、产科；后10位分别是：血液内科、肿瘤内科、全科医学科、骨代谢科、精神科、核医学科、计划生育科、放免科、血管外科、营养科。

表5显示，学科带头人中本科及以上学历2148人，占98.22%，说明有较好的基础，但正高职称仅占45.27%，偏少，有硕博士学位的高级职称人数仅218人，占比10%，差距较大。

1.2.3 学科建设成果。表6显示，2013-2015年江苏省县级医院4级科研立项年院均7项，2015年有4所（9.62%）医院有国家级科研立项，18所（34.62%）医院有省级科研立项，38所（73.08%）医院有地市级科研立项，24所（46.15%）医院有县级科研立项，表明各医院重视并积极参与科研工作，但国家和省级立项较少。表7显示，获得省级新技术引进奖的数量逐年增加，宜兴市第一人民医院2013年荣获省级新技术引进一等奖1项，但获奖医院范围较少，覆盖面不大。表8显示，近3年来江苏省县级医院获奖数量平缓，2015年有32所（60.38%）医院获得了市级科技成果奖，26所（49.06%）医院获得了县级科技成果奖，获奖医院覆盖面还不够大。

表2 2013-2015年江苏省县级医院临床重点专科建设情况（个）

表3 2013-2015年江苏省县级医院副高及以上医师数量及占比

表4 2013-2015年江苏省县级医院本科/硕士及其以上学历医师、护士占比

表5 江苏省县级医院学科带头人学历及职称结构分布

表6 2013-2015年江苏省县级医院科研立项情况

表7 2013-2015年江苏省县级医院获省级新技术引进奖数量

表8 2013-2015年江苏省县级医院科技成果获奖数量

1.3 创新拓展能力状况

1.3.1 科研能力。调查发现，9所医院配备了28名专职科研人员，院均3名，表明县（市）级医院已经重视加强科研队伍的建设。近3年来江苏省县级医院发表SCI论文数及影响因子逐年提高，见图4。2015年有32所（60.38%）医院发表了SCI完整论文，平均每篇SCI完整论文的影响因子为2.14，但尚有40%的医院没有发表SCI论文。表9显示2013-2015年江苏省县级医院获得专利总数不断增加，平均年增长61.25%。

1.3.2 教育培训。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院平均每所医院的住院医师规范化培训人数在70～75人，占比年均56.5%，尚有近半数住院医师未获规范化培训；平均每年接收实习医生39人，实习护士73人；帮扶乡镇卫生（社区）总数3年年均增长率为18.32%，2015年院均帮扶乡镇卫生院7个。2013-2015年江苏省县级医院全科医学学科建设与培训情况见表10。

1.3.3 健康管理能力。表11所示的是2013-2015年江苏省县级医院健康管理能力的相关内容，已基本成为医院的常规教育培训项目，但发展不平衡。表12所示2013-2015年江苏省县级医院省级及以上继续医学教育培训项目数量逐年增加，2015年8所（15.38%）医院开展了国家级继续医学教育培训项目12项，20所（38.63%）医院开展了省级继续医学教育培训项目，但尚有半数医院未开展。

图4 2013-2015年江苏省县级医院发表SCI论文及其影响因子总数变化

1.4 发展保障能力状况

1.4.1 硬件设置。表13所示，2013-2015年江苏省县级医院的床均建筑面积均超过国家规定的床均90平方米的标准。表14反映了2013-2015年江苏省县级医院的床位总数逐年增加，年均增长率为3.83%，2015年院均床位数为1016张，比2007年的院均558张增长近1倍，2015年每千人口床位达到1.16张，相较于2007年的0.62张/千人将近翻番，年均增长率8.15%。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院年均固定资产及设备资产值都在不断增长，年平均增长率分别为10.96%和11.67%，2015年设备资产值比2007增长了将近2倍。设备资产占固定资产值的比重为38%。2015年有近85%的医院电子病历系统功能应用水平分级达到了3级及以上，其中达到4级的占20.45%，江阴市人民医院达到了5级。

1.4.2 人力资源配置。表15所示，2013-2015年江苏省县级医院卫技人员与开放床位之比年均（0.966∶1）与国家相关标准（1.2∶1）尚有较大差距，其中医床比（0.36∶1）与国家相关标准（0.3∶1）比已达标，护床比（0.53∶1）与国家相关标准（0.6∶1）比尚有距离。图5反映了2013-2015年江苏省县级医院人员经费支出占医院总支出的变化情况，总体呈现出缓慢升高的趋势，2015年人员经费支出占比为26.63%，比上年增长了3.35%，与国家要求尚有较大差距。

1.4.3 工作效能。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院出院病人例数和门诊量逐年增长，年均分别增长6.2%和8.2%，2015年门诊量为75.68万人次，院均门诊20.74万人次，2015年平均住院日为8.8天，同期全国公立医院平均住院日为9.8天。调查显示，2013-2015年江苏省县级医院药占比稳定下降，2015年降至40.92%，反映了医改的成效。

表9 2013-2015年江苏省县级医院登记专利数量（项）

表10 2013-2015年江苏省县级医院全科医学学科建设与培训情况

表11 2013-2015年江苏省县级医院健康管理能力情况（所）

表12 2013-2015年江苏省县级医院继续医学教育分类情况（项）

表13 2013-2015年江苏省县级医院建筑院均面积情况

表14 2013-2015年江苏省县级医院开放床位状况

表15 医院人力资源配置情况

1.5 相关要素区域状况

图5 2013-2015年江苏省县级医院人员经费支出占比变化

综上所述，从53所县级医院调研数据分析，江苏省县级医院发展能力基础较好，发展较快，走在了全国前列。硬件设施发展较快，2015年院均床位1016张，与2007年院均558张相比（指2007年江苏省医院协会对62所县级医院的调研，下同）翻了近一倍，千人床位1.16张；院均建筑面积97536 m2，床均96 m2；院均设备资产额17560.63万元，比2007年增长近2倍；都已达到了国家卫生计生委2016年印发的《县级医院医疗服务能力基本标准与推荐标准》中的标准。

2015年江苏省县级医院三、四级手术占比42.4%，微创手术占比14.8%，介入手术占比5.3%，半数医院开展了日间手术，内腔镜检查普遍开展，反映技术建设状况良好。有48所医院的331个专科被评为所在市市级重点专科，院均7个专科；院均高级职称医师占医师总数的30.47%，本科以上学历医师占92.2%，其中硕士占13.04%，护理人员本科及以上学历占34.87%，有半数医院的医师中有博士研究生；1/3的医院有护理硕士研究生，学科带头人中正高职称占45.27%，副高占54.73%，本科以上学历占98.22%，这些都反映学科及人才状况良好。

深入分析江苏省县级医院发展能力要素指标状况，主要存在以下3个突出问题。一是1/5左右的县级医院各项指标明显滞后，发展能力较弱，尤其是苏北地区。二是内涵建设问题比较突出，尤其是拓展创新能力差距较大，影响了发展潜力的聚集和成长。三是人才问题仍然是县级医院比较突出的矛盾和困难，这是一个深层次的有长远影响的问题，必须用改革的办法寻求对策。

图6 2013-2015年江苏省县级医院区域执业医师情况

图7 2015年江苏省县级医院区域硕士学位及以上医师占比

图8 2015年江苏省县级医院区域院均三四级手术例数

图9 2015年江苏省县级医院区域微创手术开展情况

2 县级医院发展能力模式及评价体系

县级医院发展能力应以适宜技术能力、学科发展能力、拓展创新能力、发展保障能力为主要内容，坚持走以适宜技术为基础，以学科发展为平台，以拓展创新为动力，以保障体系为支撑的发展道路，逐步建立起适宜技术精湛、学科功能科学、拓展创新活跃、支撑保障有力的发展新模式。

2.1 发展适宜技术，提升诊疗能力

相关医改文件明确指出县级医院的适宜技术是基本医疗服务及危重急症病人的抢救，要大力提升适宜技术水平及疑难重症疾病的转诊能力。县级卫生计生部门应制定本县域适宜技术目录和操作指南，并加以推广，同时对广大医务人员加强技术培训，不断提高适宜技术的知识和技能，实现90%的病人在县域内诊疗的目标。

2.2 适应健康需求，完善学科内涵

县级医院的学科如何设置？主要依据是县域居民的健康需求，原则是进一步完善适宜诊疗技术，要体现3个结合，专（科）与普（科）结合，防（预防保健）治（诊疗）结合，上（县级）下（乡镇）结合，学科结构除了设置传统的内、外、妇、儿科及必要的专科之外，还应增设全科医学科和健康管理科，实现与基层及预防的有效对接。全科医学科对内可在门诊实行初诊筛选，必要时转专科诊疗或住院治疗，对下可加强对乡镇卫生院的培训指导；健康管理科一方面对住院病人实行疾病管理和出院后服务，对社会可开展健康体检和健康科普宣传教育。

图10 2015年江苏省县级医院区域院均发表论文及申请专利情况

2.3 功能定位转型，激活创新动力

按照“健康中国2030规划纲要”的要求和县级医院是县域卫生服务体系的中心和龙头的定位，县级医院的功能应由传统的诊疗型向健康型转变。首先要拓展适宜技术，不仅要精通诊疗还应掌握预防、保健、康复、健康教育、全科医学，健康管理等知识和技能；其次要加强与预防保健机构、乡镇卫生院及社区卫生机构的融合，共同保护居民的健康，履行好中心的职责；第三要学会科普、健康教育、医患沟通的方法和技巧，促进广大医务工作者在新形势下知识和能力的自我完善。

2.4 完善支撑体系，促进健康发展

要使发展能力的要素落实到实处，必须建立系统而有力的支撑体系。要重视能力建设，要有长远可行的规划和目标；要加大对发展能力建设的投入，保证各项设施、设备及相关必备条件到位；要加强发展能力的要素管理，整合资源，提高效率降低成本；要建立有效的运行评价机制，保障发展能力建设工作持续健康发展。

本课题组研究拟定的“县级医院发展能力评价指标体系”，可对发展能力适时进行评价，及时发现问题，不断完善和提高，见表16。

1)过万学生的高校很多，学生的第二课堂事务信息量大,且涉及多个部门和人员，对各个学院、部门之间的信息交流与协同工作要求很高；

3 县级医院发展能力对策思考

3.1 加强技术人才建设，提升医院核心竞争力

县级医院与城市医院有不同的特点和个性，既是县域医疗卫生服务体系的中心和龙头，也是二次转诊医院，它有相对固定的医疗服务市场，面对快速增长的农村居民医疗保健需求，县级医院具有不可替代的重要地位和作用。

3.1.1 搭建规范开放的技术发展平台。县级医院的技术发展定位是常见病、多发病以及危重急症抢救，接收基层医院的转诊病人，转出疑难重症病人，这就是县级医院的适宜技术。对县域适宜技术及相应病种目录，要实行分类管理，对适宜技术应大力发展并精益求精，对发病人数少、技术难度大、成本高的高精尖技术应该予以控制，把资源用在刀刃上。按照健康中国的新要求，医院的功能应逐步由诊疗型向健康型转变，县级医院面对相对固定的服务人群，有条件主动探索，以全科医学和健康管理为切入点，拓展其知识和技能，建设健康型的县级医院，在专科设置上应以满足适宜技术要求，发挥人才作用为原则，分科不宜过细，不宜照搬城市医院的科室结构。

3.1.2 着力加强人才队伍建设。人才队伍是医院发展能力的核心要素，也是最大的难点和短板，县级医院人才进不来、留不住、用不好的问题已经成为普遍现象，其主要原因与大环境有关。要改变这种情况，必须在政策上下功夫，主要有两个方面，一是要给人才设置好业务成长的良好路径，并落实在职称评定、学术地位，国内外学习培训机会等方面。二是要有尊严的待遇，既要有与城市医院同岗同酬的薪酬，也要有受尊敬的荣誉和社会地位。要形成一种舆论与共识，县级医院与城市医院的人才各有所长、相互不能替代，不存在高低贵贱之分。

3.1.3 继续加强城市支援农村。要改变县级医院人才短缺的突出矛盾，主要靠挖掘内部潜能，但也需要借助外力的支持。要发挥政治优势，组织城市医院对口支援县级医院，关键是技术和人才的支持，要继续鼓励和激励城市医院的人才到县级医院工作或任职，要充分运用信息化手段加强城市医院对县级医院适时的技术指导和人才培训。

3.2 改革县级医疗卫生服务体系，发挥县级医院的中心和龙头作用

3.2.1 实行县乡村一体化管理体制。这是一项县域的重大改革，有利于提升资源利用效率，加强基层能力建设，缓解人才紧缺的矛盾。改革后公立医疗卫生机构的人员由县级统一管理，单位聘用并实施绩效考核；资产由县级统一投资，单位管理，统筹使用；乡村成立农村社区卫生服务中心（站）履行农村社区卫生职能。这是一个体制架构平台，将会大大提升服务体系的整体性、系统性和协调性，大大提升服务体系的水平和能力，尤其对乡镇卫生院是一个很大的支持。

3.2.2 成立以县级医院为核心的医院集团。包括县乡两级所有的公立医疗机构，各乡卫生院增挂县级医院分院的牌子，分院由县级医院统筹管理。这项改革的核心是充分发挥县级医院的中心和龙头作用，促进县域优质医疗资源下沉，也促进上下互动、人才交流、促进功能定位的逐步转变。

3.2.3 大力推进分级诊疗。建立县乡之间基层首诊、双向转诊，上下联动，急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理的服务链，完善多种形式的医疗联合体，大力推进慢病防、治、管整体融合发展，建立不同层级、不同举办主体医疗机构分工协作机制，各尽所能，方便病人，节约成本。

3.3 健全现代医院管理制度，为医院发展创造良好环境

3.3.1 健全权责明晰、管理科学、制度完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。形成维护公益性，调动积极性，发展可持续的新机制和决策、执行、监督相互制衡、相互促进的治理机制，是推动医院管理规范化、精细化、科学化的制度保障，也是医院发展能力提升的制度保障。

3.3.2 完善医院补偿机制，让医院安心服务。健全现代医院管理制度，就是要实行管办分开，所有权与经营权分离，政府履行好出资人职能，院长履行好管理者职能，关键是在补偿机制上要有明确的政策和可操作的运行方法，把补偿机制的各个环节都落到实处，做到财政补助到位，价格调整到位，保障收支平衡，发展有后劲，医院不再为钱发愁，心无旁骛为病人服务，真正体现医院的公益性，为加快提升医院发展能力奠定基础，创造条件。

表16 县级医院发展能力评价指标体系

3.3.3 落实医院管理自主权，让医院有权管理。医院及院长现在的管理权有的缺位也有越位，在规范产权人和管理者的职责之后，要大力支持院长行使明确授予的管理自主权，大胆加强医院管理，运用业务、人事、财务、机构设置等权力，提高工作效率，保障患者安全，培育医院发展潜能，保障医院持续健康发展。

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