美罗华治疗难治性红斑狼疮的疗效及对患者Th17及其相关细胞因子的影响

彭本君 李艳玲

难治性红斑狼疮是一种比较常见的慢性自身免疫疾病，由于患者自身免疫系统受到了一定程度的损害，主要表现为患者自身血清中有不同的抗体，具有发病率高，发病速度快的特点[1]。难治性红斑狼疮容易反复发作，严重的会侵犯患者脏器和皮肤，导致出现感染、肾功能衰竭以及损伤中枢神经系统，甚至造成死亡。临床治疗中一般采用免疫抑制剂和糖皮质激素等，虽然糖皮质激素可以实现对患者病情的缓解，但是还有部分患者在接受治疗后病情仍无任何进展。针对这些治疗中的问题，医学人员在积极地探索有效治疗药物以及方法，其中美罗华(抗CD20单抗)作为一种新型治疗药物运用到难治性红斑狼疮的治疗中。本研究分析采用美罗华在难治性红斑狼疮患者中的疗效观察及对Th17和其相关细胞因子的影响，现进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月至2017年2月我院收治的难治性红斑狼疮患者70例，依据数字表法随机分为对照组和研究组，均为35例。纳入标准：两组患者均符合美国风湿病学会关于难治性红斑狼疮疾病的诊断标准；患者难治性红斑狼疮疾病活动度(SLEDAI-2K)评分大于12分，经常规治疗1年以上病情无改善；脏器损伤比较严重的患者；均知情并同意本研究，经医院伦理会批准。排除标准：存在严重心血管疾病的患者；哺乳以及妊娠期妇女；存在精神障碍的患者。对照组患者男4例，女31例，年龄27～47岁，平均年龄为(31.7±4.2)岁，病史1～6年，平均病史为(3.0±1.3)年。研究组患者男5例，女30例，年龄26～45岁，平均年龄为(29.8±3.1)岁，病史1.4～7年，平均病史为(3.8±1.5)年。两组患者具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用免疫吸附法治疗，在对患者进行灌流前15 min静脉推注肝素，并且在吸附过程中也静脉推注肝素，肝素剂量为10～50 mg，每0.5 h进行一次，以达到对肝素化维持的效果。患者血液流速要以80～120 mL/min进入血浆分离器，然后将分离以后的血浆以流速为15～25 mL/min进入到免疫吸附柱，吸附完成后由静脉回输到患者的体内[2]。研究组采用免疫吸附法联合美罗华治疗，免疫吸附法的使用与对照组相同，在此基础上静脉点滴100 mg美罗华，1次/d，连续治疗4周，然后每间隔1个月进行巩固治疗1次，连续巩固4次[3]。

1.2.2 检测方法 对患者血浆中T辅助17(Th17)相关细胞因子中白细胞介素(IL-6、IL-17、IL-23、IL-27)以及转化生长因子β(TGF-β)的检测需要静脉取血5 mL，并采用EDTA抗凝，离心完成后收集血浆，保存在－80℃的环境中[4]。使用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法对患者的TGF-β、IL-6、IL-17、IL-23、IL-27水平进行测定，试剂盒选用的是由美国R＆D公司生产的，严格按照使用说明书进行操作。

1.3 观察指标 采用不同的方法治疗后，对比观察两组患者的疗效；两组患者治疗前后的免疫功能指标变化情况；治疗前后Th17及其相关细胞因子的水平表达情况。治疗效果分为显效、有效和无效，难治性红斑狼疮疾病活动度评分≤4分为显效；难治性红斑狼疮疾病活动度评分5～12分为有效；难治性红斑狼疮疾病活动度评分无变化甚至加重为无效；治疗总有效率为显效率和有效率之和。免疫功能指标主要包括有免疫球蛋白A、M、G(IgA、IgM、IgG)以及补体C3、C4。Th17及其相关细胞因子包括白细胞介素(IL-6、IL-17、IL-23、IL-27)以及TGF-β。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0计算机软件进行统计，计数资料用(%)表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检测，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较(表1) 治疗后研究组与对照组患者的治疗总有效率分别为94.3%、68.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前后免疫指标比较(表2) 治疗前研究组与对照组的免疫指标差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后研究组患者的各项指标改善情况明显优于对照组(P＜0.05)。

2.3 两组患者Th17及其相关细胞因子表达情况比较(表3) 两组患者在治疗前Th17及其相关细胞因 子 IL-6、IL-17、IL-23、IL-27、TGF-β 差 异 均 无统计学意义(P＞0.05)，治疗后研究组的IL-6、IL-17、IL-23、IL-27水平表达明显低于对照组，TGF-β水平表达明显高于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者的治疗效果比较[n(%)]

表2 两组患者治疗前后免疫指标比较(±s) 单位：g/L

表2 两组患者治疗前后免疫指标比较(±s) 单位：g/L

组别 例数 IgM IgA IgG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 35 4.03±0.24 3.01±0.19 17.34±4.26 15.19±2.30 4.52±1.27 3.58±1.08研究组 35 4.02±0.26 1.24±0.13 17.36±4.24 11.21±2.28 4.50±1.26 1.52±0.45 t值 1.743 12.784 1.895 11.673 1.784 13.896 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 C3 C4治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 35 0.18±0.09 0.22±0.11 0.047±0.002 0.036±0.001研究组 35 0.17±0.10 0.56±0.08 0.046±0.003 0.012±0.002 t值 1.853 12.785 1.784 13.573 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组患者Th17及其相关细胞因子表达情况比较(±s) 单位：ng/L

表3 两组患者Th17及其相关细胞因子表达情况比较(±s) 单位：ng/L

组别 例数 IL-6 IL-17 IL-23 IL-27 TGF-β对照组 35 45.34±7.25 41.29±15.19 23.19±13.28 22.86±8.41 52.06±22.34研究组 35 32.13±5.72 37.86±15.36 15.19±12.30 16.17±8.34 69.09±28.71 t值 17.180 10.374 12.263 11.496 18.230 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

难治性红斑狼疮是一种难治性的自身免疫疾病，多发于育龄期女性。临床治疗中最常用的是免疫抑制与糖皮质激素结合的常规治疗方法，但是这种治疗方式存在一定的弊端，有部分患者病情会得到缓解，但是还有部分患者病情不但不能缓解，甚至还会恶化。关于其发病机制目前还不明确，但是以自身多种抗体为主要特征，还会累及到各脏器以及各系统，该疾病病程具有迁徙以及反复的特点，在临床表现中会复杂多样[5]。该疾病的发生是因为患者的免疫系统发生了破坏而造成病程延长，细胞免疫和体液免疫都失去了原有的调节功能，进而为该疾病的发生埋下隐患。难治性红斑狼疮常见的严重并发疾病是狼疮肾炎，患者耐受免疫机制遭到破坏以后，免疫功能出现了失调情况，补体激活的旁路途径，患者自身产生了大量抗体，并沉积在肾脏，时间长了就会导致发生狼疮肾炎[6]。因此早诊断以及早治疗可以帮助患者改善预后，提高治疗效果，这也就要求医疗人员探索出新型的治疗方式。本研究中对照组采用常规免疫治疗，研究组在常规免疫治疗基础上采用美罗华治疗。研究显示研究组与对照组的治疗有效率分别为94.3%、68.6%，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明美罗华在治疗难治性红斑狼疮有比较明显的作用。

B淋巴细胞在难治性红斑狼疮的发病机制中有很重要的影响，存在自身免疫性疾病的患者体内B细胞数量要明显高于发病前，并且B细胞生存能力比较强，生存时间也特别长。在患者体内就会持续产生很多抗体，进而促进自身免疫性疾病的快速发展，这就给医疗人员以提示对B细胞的治疗是难治性红斑狼疮疾病的治疗关键。美罗华又称为利妥昔单抗，是一种单克隆的抗体，可以与CD20抗原的特异性进行结合，在与抗体进行结合以后，CD20不会被内在化或者从细胞膜上脱落，也不会与抗体进行竞争性的结合，更不会以一些游离形式在患者的血浆中进行循环[7]。美罗华可以与B淋巴细胞上的CD20进行结合，从而使B细胞实现溶解。细胞发生溶解的机制可能有抗体依赖性的细胞毒性或者补体依赖性的细胞毒性。美罗华的应用对于难治性红斑狼疮患者来说，可以将患者B淋巴细胞进行高度的清除，当在人体发生作用时，可以实现补体依赖细胞毒性和抗体依赖细胞毒性进行作用，从而实现对体内CD20细胞的溶解。通过对患者体内的B淋巴细胞进行清除，就可以实现血小板抗体含量降低的目的。研究显示，研究组患者的免疫指标改善情况明显优于对照组(P＜0.05)，也就说明美罗华不仅可以提高治疗效果，还可以提高患者机体的免疫能力，提高对疾病的抵抗力。

Th17以及其细胞因子在很多自身免疫性疾病的发病过程中进行参与，并且与其疾病的发生都有重要的关系。Th17是目前研究最新发现CD4效应的T细胞新亚群，发生转异性的转录因子是维A酸相关孤儿核受体，辅助的T细胞在分化为Th17细胞中不可缺少的细胞因子就是IL-6和TGF-β，然而分化成熟的Th17细胞可以分泌IL-17、IL-23、IL-27等细胞因子。其中IL-23可以将已经分化了的Th17细胞实现稳定以及扩增，并且还可以促进对IL-17的分泌，IL-17在多种炎性疾病以及自身免疫性疾病中都发挥着关键作用，而IL-27可以实现对IL-17细胞分化的抑制。IL-17是Th17细胞的主要分泌因子，可以促进B淋巴细胞产生免疫球蛋白，还可以实现对B淋巴细胞功能的增强。通过一些研究表明，当患者发生难治性硬化或者风湿性关节炎等自身免疫性的疾病时，患者血浆的IL-17表达会增高，也因此说明IL-17细胞以及其细胞因子与该疾病有密切的关系[8]。IL-6作为具有生物学活性的一种多效细胞因子，不仅可以帮助免疫球蛋白尽快合成，还会影响到患者自身免疫[9]。IL-6分泌出现异常与难治性红斑狼疮的病情以及发病有关，患者处于活动期时IL-6的表达水平会明显升高，当患者发生狼疮性肾炎时患者血清IL-6可溶性受体以及IL-6水平的表达也会升高。IL-23是维持Th17细胞存活以及增生的细胞因子，它的分泌产生主要是由一些抗原对细胞发生递呈，难治性红斑狼疮患者IL-23的表达要明显高于正常人，IL-17与IL-23的表达呈正比，也就说明它也参与到难治性红斑狼疮患者的免疫反应过程中。IL-27可以通过对信号途径进行抑制而降低Th17细胞中转录因子的表达，从而抑制细胞的发展，难治性红斑狼疮患者分泌的IL-17与IL-27呈正相关，IL-17表达水平的升高就会导致IL-27表达的相应升高，由此而发挥抑制作用。TGF-β可以实现对调节性T细胞产生的诱导，IL-6与TGF-β的共同作用才导致产生Th17细胞。有关研究显示，TGF-β的表达与IL-17呈反比，因为TGF-β的表达越少，就会更有利于患者B淋巴细胞的激活，体内T细胞发生的抑制作用会减弱，同时会产生很多自身抗体，也就促进了难治性红斑狼疮的发生和发展[10]。

综上所述，难治性红斑狼疮患者在常规免疫治疗基础上使用美罗华，可以提高治疗的效果以及患者的免疫能力，还可以调节Th17及其相关细胞因子的表达，安全有效，值得在临床推广和应用。

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