人工耳蜗治疗耳鸣的新进展

王密 柴亮

【摘要】在CI广泛用于治疗耳聋的过程中，我们发现其还对耳鸣具有高效抑制和消除的作用。目前研究认为，通过CI植入治疗耳鸣的方法尚处于探讨阶段，CI对耳鸣的影响也普遍为回顾性研究，对患者植入前后耳呜变化的详细对比资料也相对较少。CI能否成为一个治疗耳鸣的有效方法还值得深度研究。本文着重对CI用于治疗耳鸣的现状、机制、可行性、风险以及发展前景等进行初步探讨。

【关键词】耳呜;人工耳蜗;CI

耳鸣是指在没有外源性声音或电刺激的情况下，人的耳内或颅内产生的一种声音感觉[l]。作为一种常见的临床症状，耳鸣在人群中的发生率可达10%～l5%[2]。目前对耳鸣的治疗方法有很多种，如使用扩张血管、改善微循环的药物治疗，掩蔽治疗，习服治疗，心理治疗等。但由于耳鸣不是一种独立的疾病，其发病原因多种多样，且发病机制尚未明确，因此目前对耳鸣还没有统一且完全有效的治疗方法。人工耳蜗（cochlear implant，CD植入则是一个通过电子装置帮助重度、极重度感音神经性聋患者恢复或获得听力的治疗方法。CI将收集到的声音信号转变为电信号，然后通过刺激听神经纤维而产生听觉[3]。

1 耳鸣的传统治疗

耳鸣的病因和影响因素多元化，听觉系统中任何环节的病变均可导致耳鸣，它也常常是全身性疾病的伴随症状，难以找到确切的病因。目前尚没有一种明确的药物或治疗设备能显著的减轻或消除耳鸣。从传统的中西药物，针灸，微波，激光，习服，手术等疗法的应用到较前沿的重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magneticstimulate，rTMS）等[4]，均处于探索研究阶段。

2 Cl与耳鸣

在人工耳蜗技术飞速发展的今天，人工耳蜗植入术的适应证从起初的极重度聋患者，扩大到现在重度感音神经性聋患者也被纳入人工耳蜗植入的适宜人群中。在患有重度感音神经性聋和极重度聋的两组人群中，耳鸣的发病率及严重程度可能会有所不同，但目前已有的文献数据在此方面并未有所体现。House和Brackmann在上世纪末就已经注意到CI对耳鸣的影响，并对这一现象的积极作用予以肯定。East和Cooper将CI对耳鸣的抑制和缓解作用作为评估植入后患者主观感受的一个方面。Aschendorff等和Demajumdar等经量表评估CI对耳鸣的作用后发现，耳鸣严重程度下降的范围由20%到86%不等，另外还提出了在CI治疗耳聋时，优先选择有耳鸣的一侧，以期达到同时治疗耳鸣和耳聋的目的。

目前有很多学术观点认为，在人工耳蜗植入过程中，即使最轻柔的操作也可能会对任何耳蜗残存的结构产生着潜在的损害，并且有可能参与导致细胞死亡的细胞凋亡机制，电极的插入与耳鸣的产生也会有一定的相关性。有研究者统计数据表明，超过I0%的术前存在耳鸣的患者会因为电极的插入导致原本耳鸣的症状加剧;约4%的术前无耳鸣症状的患者，因电极插入的原因，术后出现耳鸣;通过对术后患者的随访，手术医生注意到人工耳蜗植入术前术后均有耳鸣的患者，术后会出现与术前耳鸣的音高、音色等方面的不同，人工耳蜗植入术可能对耳鸣的音高、音色等方面也存在着一些影响。VandeHeyning等学者针对21例单侧重度聋患者的耳鸣症状给予人工耳蜗植入治疗，术后统计发现人工耳蜗植入后20例患者的耳鸣得到有效缓解，所有患者耳鸣响度不论人工耳蜗开机或关机时均较前有所减小。Buechner等对5例同种类似病例植入人工耳蜗以治疗耳鸣，发现4例患者在术后耳鸣较术前得到了缓解。以上这两项研究结果均强调了人工耳蜗的植入对治疗耳鸣具有一定的有效性，但并不是每一个患者都可以得到同样程度的耳鸣治疗效果。

3 CI治疗耳鸣的机制

目前人工耳蜗对耳鸣的作用机制有多种解释。2002年，Mirz等借助正电子发射断层扫描（PET）这一功能影像学手段，观察到人工耳蜗可以影响初级听觉皮层及相关区域的耳鸣相关代谢活动，从而对耳鸣起到抑制作用。Quaranta等研究了41例患者单侧人工耳蜗植入术后对双侧耳鸣的影响，指出中枢听觉系统可塑性重组作用（plastic reorganization）可能是影响因素之一，即人的中枢听觉系统具有可塑性，中枢神经系统在适应各种听觉感受体验时会相应发生生理性改变。2011年，Bovo等针对51例语后聋伴严重耳鸣患者进行了研究，进一步推测，耳鸣在术后半年以上较术前有所减轻的机制可能与中枢听觉系统可塑性重组有关。由此可见，对人工耳蜗植入后的耳鸣患者进行长期的跟踪研究是非常有价值的。

目前有部分学者认为CI抑制耳鸣，可能是通过调制耳蜗神经节细胞的异常自发放电的功能来实现，亦或者是改变了听神经核的功能状态。中枢听觉系统各级结构的活动都受到了外周听觉信号的辅助调控，当失去了外周听觉信号的输入时，中枢听觉系统结构的自发活动将会出现异常释放，成为导致耳鳴的信号源;中枢结构本身的病变也会导致其异常的放电活动，从而也将成为耳鸣信号的来源;而属于外周听觉器官所产生的耳鸣信号，也需要经过中枢结构的中继传输至大脑皮层，最终产生耳鸣感。同时每个结构的异常活动还有可能发生互相反馈的信号，这时将会形成恶性的循环，加重耳鸣。然而通过研究我们发现，神经结构的这种异常活动可以被CI电刺激所抑制，如听觉神经纤维的自发放电率、自发放电周期及耳鸣相关神经元的同步放电率可因微电流刺激而改变。

通过了解，术后有少部分耳鸣消失的患者仍可存在短暂的耳鸣复发的情况。我们考虑短时间的耳鸣抑制可能是由电刺激或掩蔽作用所引起，如果耳鸣抑制是经过较长时间后逐渐出现，则将考虑听觉中枢系统重组的原因。对于人工耳蜗抑制耳鸣随时间变化的过程，我们还需要更长期的观察。

4 问题与展望

根据Sanchez的流行病学调查，英国等9个国家的耳鸣患病率为10.1%～30.3%，据此保守估计，中国至少有10%的人体验过耳鸣，其中5%的耳鸣者寻求医疗干预，2%患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、注意力、工作能力和社交活动，约0.5%的患者因耳鸣而出现焦虑和抑郁，这部分患者是我们需迫切解决的问题。CI治疗耳鸣己引起业内人士的高度关注，而且近年来国产人工耳蜗正在加速市场化，其预期价格仅为进口产品的1？3不等，在经济方面具备了可行性。

目前在研究过程中我们也发现了新的问题。首先在人工耳蜗抑制耳鸣症状的具体时间过程，在现有的研究之中鲜有提及。之所以具体的时间过程具有重要性，是因为其可能会对我们了解人工耳蜗抑制耳鸣的确切机制有一定的提示作用。设想如果CI对耳鸣的抑制是即刻性的，那么可以考虑其作用的机理可能是由于新的聽觉信息引起的掩蔽作用所致。如果CI对耳鸣抑制具有一定的时间差，是经过时间的推移才出现的，那么我们可以考虑可能是由于人工耳蜗的植入，中枢听觉系统可塑性的重组机制参与所致。以上所述的这些机制产生之间并不互相排斥，一个简单的纵向研究可能并不能够完全揭示人工耳蜗抑制耳鸣的确切机制，但研究的结果将会对我们日后明确人工耳蜗对耳鸣的抑制机制有所提示。其次，人工耳蜗的植入对儿童耳鸣的影响我们从未提及。

此外，临床上所接触的相当一部分耳鸣患者，会伴有不同程度的心理负荷。但因为个体间对于耳鸣症状的感受以及对其所产生的心理反应的差异较大，甚至部分患者的耳鸣症状可以作为导致心理障碍的直接原因，这对临床的治疗也会有比较强烈的影响。因此，在CI治疗耳鸣的同时，心理治疗也是耳鸣治疗的一项必不可少的重要措施，对由耳鸣所造成患者的焦虑、抑郁、心理敏感度提升、甚至性格特征的变化，都应给予以关注和了解。

参考文献

[1]韩德民，人工耳蜗[M].北京：人民卫生出版社，2003 （01）.

[2] Henry JA，Dennis KC， SchechterMA.General

review oftinnitus： prevalence mechanismseffects and management[J].J Speech Lang HearRes，2005，48（05）：1205-1235.

[3]韩德民，许时昂，听力学基础与临床[M].北京：科学技术文献出版社.2004： 115.

[4]Baguley DM， Hmnphriss RL， AxonPR， et al. Change in tinnitushandicap after translabyrInthine vestibular schwannomaexcision [J]. Otol Neurotol，2005，26（05）：1061-1063.