硬皮病并肺栓塞1例

杨书琦 张慧芳 夏盈峰 赵天明 宋书林 余旻

三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院 1ICU，2风湿免疫科，3呼吸与危重症医学科（湖北宜昌443000）

患者男，63岁，2017年1月20日入院。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘30年，再发加重伴胸闷半个月。患者自30年前起无明显诱因开始反复出现咳嗽、咳痰、气喘，曾于地方医院诊断慢性阻塞性肺疾病，1年前患者自双足对称性掌指关节近端皮肤增厚、紧硬，逐渐向上累计。现双手出现水肿，腹部皮肤变硬，自行服用中药治疗，效果欠佳。近半个月来患者胸闷、咳嗽、咳痰、气促加重，不伴有发热、咳血。现为进一步治疗，收治我院。入院查体，T 36.5℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 130/90 mmHg，神志清楚，口唇发绀，颈静脉怒张，全身皮肤发硬，双手水肿。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音、哮鸣音。HR 90次/min，律齐，心音低，无杂音。腹部皮肤发硬，无明显压痛及反跳痛，双下肢皮肤紧硬可见皮损。完善检查示：动脉氧饱和度：87%；血常规五分类：白细胞计数：11.1×109/L；红细胞数目：5.46×1012/L；血红蛋白浓度：160 g/L；血小板数量：169×109/L；中性粒细胞%：83.5%PCT：1.03；BNP：407.79 pg/mL；心肌钙蛋白：0.050 ng/mL；D⁃二聚体：2 421.00 ng/mL；凝血酶原时间：45.0 s；INR：3.56；部分凝血酶原时间：53.7 s；CRP：85.70 mg/L；钾：5.93 mmol/L；氯：90.4 mmol/L；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶：3 985 U/L；乳酸脱氢酶：2 289 U/L；α⁃羟丁酸脱氢酶：808 U/L；肌酸激酶：355 U/L；肌酸激酶同工酶：81 U/L；肾功能：尿素氮：31.46 mmol/L；肌酐：185 μmol/L；尿酸：847 μmol/L；二氧化碳31.1 mmol/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶：1 123 U/L；门冬氨酸氨基转移酶：1 569 U/L；白蛋白：27.5 g/L；胆红素：52.3 μmol/L；直接胆红素：34.6 μmol/L；间接胆红素：17.7 μmol/L；血沉、血脂、空腹血糖正常。1月22日心电图示：窦性心律；偶发房早、室早；电轴正常：右房大？右室大？部分导联ST⁃T改变。1月23日心电图：窦性心律；电轴轻度右偏；部分导联T波改变。24 h心电监测：窦性心律多源偶发房性早搏、频发室性早搏；部分导联T波低平。1月24日心脏彩超：肺动脉稍宽右房右室增大左室心尖部圆顿主动脉瓣、二尖瓣微量反流三尖瓣中量反流左室舒张功能降低、收缩功能正常肺动脉收缩压57 mmHg。下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化伴多发斑点声像双下肢深静脉血流通畅。肺部CT及肺动脉血管CTA：双下肺动脉及分支内血栓形成；慢性支气管疾患，肺气肿，右下肺少许感染，左下肺多发肺大泡。两侧胸腔少量积液胸膜增厚、粘连。心包少量积液。腹腔积液。至此患者诊断明确：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（2）慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级（NYHA分级）；（3）硬皮病；（4）肺动脉栓塞。2017年1月28日复查：凝血酶原时间：13.7 s；INR：1.13；患者治疗后出院，长期口服华法林治疗。

2017年4月24日再次入住我院风湿免疫科，完善自身抗体B组等相关检查，予以降肺动脉压、化痰平喘、抗凝、改善循环等对症治疗，氢化泼尼松20 mg/d，环磷酰胺，调节免疫等治疗后，患者好转出院，继续随访中。

讨论 SSc发病机制不明确，其并发静脉栓塞、肺栓塞的风险甚少引起国内临床医师关注。部分学者在进行数据研究时发现SSc患者发生静脉血栓栓塞（VTE）风险比普通人高出1.97倍。SSc患者患下肢深静脉血栓的（DVT）风险比常人增高10.5倍，发生PTE的风险比常人高出7倍左右。SSc患者的静脉血栓栓塞（VTE）风险显着增加，特别是在SSc诊断后的第一年内。

目前SSc发病机制并不明确，而VTE/PTE发生的主要原因是静脉血液淤滞、内皮损伤和血液高凝。在SSc的发展过程中伴随着大量的炎症细胞激活及炎症因子的释放，长期炎性反应可以导致动静脉系统微血栓的形成，因为炎症反应时，机体多种细胞分泌更多的促凝血因子释放，并且抑制抗凝血反应和纤维蛋白溶解活性。加上风湿性疾病几乎都不同程度的伴有血管内皮的损伤，因其促血管生成因子和抑制血管生成因子的严重失调，而血管内皮的损伤又会加重炎症的进展，炎症的发展又会进一步导致内皮的损伤。两者相互作用，增加了VTE/PTE的风险。

患者有长期吸烟史，吸烟是引起血管损伤的重要原因和引起栓塞的高危因素。SSc如果合并有其他自身免疫性疾病时，其栓塞的风险也大大增加，大部分风湿性疾病的患者治疗中，糖皮质激素的应用是其主要手段之一，而糖皮质激素的应用也会增加血栓栓塞的风险。另一点需要注意的是患者多年COPD病史，其通气血流比失调，小血管重建等病理生理基础无疑增加了患者本身肺部炎症反应，容易引起气道及血管的病变。内皮损伤、炎症激活、合并其他自身免疫性疾病或患者自身有引起血液高凝的其他基础疾病，以及应用了糖皮质激素的情况下，都可以增加SSc患者VTE/PTE的发生风险。

因此临床医师在接诊SSc患者时不仅要关注患者肺纤维化、肺动脉高压等可能，同时也要关注容易引起临床医师忽略的肺栓塞可能，尽可能早期诊断，早期进行溶栓、抗凝等治疗。降低患者死亡率，提高生存质量，让患者早日摆脱痛苦。