糖尿病患者黄斑区神经纤维层、神经节细胞-内丛状层厚度变化及其意义

王丽丽，谭薇，宋朝曦，罗怀珊，邓雯钰，苟恩静

(1 遵义市第一人民医院，贵州遵义563000；2 汇川区人民医院)

视网膜病变是糖尿病患者的眼部并发症，是糖尿病患者致盲的主要原因之一，属于临床上较为常见的糖尿病微血管病变，治疗的关键是早期发现和确诊[1，2]。目前，临床上对视网膜病变的诊断主要采用散瞳直接眼底镜检查、荧光眼底血管造影检查以及免散瞳数码眼底照相检查等，但上述检查手段都存在一定的局限性。散瞳直接眼底镜检查存在患者耐受性较差的问题，荧光眼底血管造影检查属于有创检查且存在造影剂过敏等多种不良反应，免散瞳数码眼底照相检查对视网膜病变的诊断无法提供有效证据[3]。随着影像学的逐步发展，光学相干断层扫描(OCT)检查开始被用于视网膜病变的诊断中，特别是频域OCT技术可较清晰地显示视网膜各层的显微形态结构。频域OCT检查可以检测生物组织不同深度层面的散射信号，并经由扫描获取高分辨率的扫描影像，从而对患者的视网膜横断面图像进行实时、准确的显示，有利于准确测量视网膜各层结构的变化情况，为视网膜病变的诊断提供参考依据[4]。本研究通过频域OCT技术观察了糖尿病患者黄斑区神经纤维层、神经节细胞-内丛状层厚度的变化，并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月～2017年8月遵义市第一人民医院收治的糖尿病患者57例(糖尿病组)，男38例、女19例，年龄41～78岁。纳入标准：①所有患者符合2010年WHO所制定的2型糖尿病相关诊断标准[5]；②患者均接受电脑验光检查、散瞳直接眼底镜检查、荧光素眼底血管造影检查以及频域OCT检查；③病历资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能严重障碍者；②伴有精神疾病或交流沟通障碍者；③正参与其他研究者；④入院前接受过相关治疗者；⑤存在糖尿病黄斑水肿者；⑥存在视网膜前片状出血遮蔽视网膜结构或新生血管增殖膜者。根据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[6]的相关诊断标准，57例糖尿病患者中合并视网膜病变者32例(视网膜病变组)、未合并视网膜病变者25例(非视网膜病变组)。取同期体检健康者60例记为对照组，其中男36例、女34例，年龄42～77岁，平均年龄(55.28±7.41)岁。两组性别、年龄具有可比性(P均>0.05)。两组人员均签署了知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 黄斑区神经纤维层、神经节细胞-内丛状层厚度测量 两组患者均接受频域OCT检查。采用Cirrus macular cube 512×128扫描模式对以黄斑中心凹为中心的区域进行高密度层扫描(B-Scan)，扫描区域6 mm×6 mm×2 mm，自动生成平均视网膜厚度图，即可得到黄斑区神经纤维层厚度。采用频域OCT内置的神经节细胞分析算法，对黄斑区各个扇形区域的神经节细胞-内丛状层厚度进行自动分析、测量。

2 结果

2.1 糖尿病组与对照组黄斑区神经纤维层、神经节细胞-内丛状层厚度比较 糖尿病组黄斑区神经纤维层平均厚度、神经纤维层最小厚度、神经节细胞-内丛状层平均厚度、神经节细胞-内丛状层最小厚度分别为(30.38±6.44)、(11.53±5.62)、(78.48±10.58)、(68.12±8.48)μm，对照组黄斑区神经纤维层平均厚度、神经纤维层最小厚度、神经节细胞-内丛状层平均厚度、神经节细胞-内丛状层最小厚度分别为(31.80±4.93)、(14.27±3.19)、(83.25±7.57)、(75.98±9.04)μm。糖尿病组黄斑区神经纤维层最小厚度、神经节细胞-内丛状层平均厚度和神经节细胞-内丛状层最小厚度，与对照组相比，P均<0.05；糖尿病组黄斑区神经纤维层平均厚度，与对照组相比，P>0.05。

2.2 视网膜病变组与非视网膜病变组黄斑区神经纤维层、神经节细胞-内丛状层厚度比较 视网膜病变组黄斑区神经纤维层平均厚度、神经纤维层最小厚度、神经节细胞-内丛状层平均厚度、神经节细胞-内丛状层最小厚度分别为(30.27±6.38)、(11.44±5.34)、(76.11±8.62)、(65.33±9.27)μm，非视网膜病变组黄斑区神经纤维层平均厚度、神经纤维层最小厚度、神经节细胞-内丛状层平均厚度、神经节细胞-内丛状层最小厚度分别为(30.39±6.31)、(11.73±5.70)、(81.11±9.40)、(70.04±7.66)μm。视网膜病变组黄斑区神经节细胞-内丛状层平均厚度、神经节细胞-内丛状层最小厚度，与非视网膜病变组相比，P均<0.05；视网膜病变组黄斑区神经纤维层平均厚度、神经纤维层最小厚度，与非视网膜病变组相比，P均>0.05。

3 讨论

随着我国人民生活水平的不断升高以及生活方式、饮食习惯的逐渐改变，糖尿病发病率正呈逐年上升趋势[7，8]。视网膜病变属于糖尿病患者最为常见的微血管病并发症之一，具有较高的致盲率。因此，对该病进行早期有效的诊断以及干预，对保证糖尿病患者视力尤为重要。有报道[9～11]显示，糖尿病视网膜病变主要是由视网膜前出血、玻璃体出血、黄斑水肿、新生血管性青光眼以及视网膜毛细血管无灌注等因素导致的视力显著降低，患者早期临床症状表现为视网膜硬性渗出、视网膜小出血斑以及视网膜微血管瘤等。然而，随着近年来相关研究的不断深入，越来越多的学者[12～14]发现，在视网膜以及视网膜血管结构出现显著变化之前，糖尿病患者可能已经发生了视网膜神经退行性改变以及神经上皮层功能的降低，包括视网膜神经节细胞丢失、神经元凋亡以及视网膜内层变薄等,因此，寻找一种有效的早期诊断糖尿病视网膜病变的手段显得至关重要。频域OCT检查可清晰显示视网膜各层的显微形态结构，类似于活体下视网膜组织病理学观察，具有一定的临床检查价值。

黄斑区神经纤维层平均厚度是指视网膜厚度图中神经纤维层的厚度最低值与最高值的平均值，神经纤维层最小厚度是指视网膜厚度图中神经纤维层厚度的最低值。黄斑区神经纤维层平均厚度和最小厚度可反映神经纤维层的纤维萎缩情况。神经节细胞-内丛状层平均厚度是指黄斑区各个扇形区域内神经节细胞-内丛状层的厚度平均值，神经节细胞-内丛状层最小厚度是指各个扇形区域内神经节细胞-内丛状层的厚度的最低值。神经节细胞-内丛状层平均厚度和最小厚度可反映视网膜神经节细胞的丢失情况及黄斑区的病变情况。本研究结果显示，糖尿病组黄斑区神经纤维层最小厚度、神经节细胞-内丛状层平均厚度和最小厚度均明显低于对照组，与相关研究[15～17]结果一致。分析其原因，我们认为糖尿病所引起的代谢紊乱会刺激释放谷氨酸或乳酸导致细胞内水肿;同时，糖尿病视网膜病变早期毛细血管通透性增加致视网膜组之间的液体集聚，从而导致了黄斑区神经纤维层与神经节细胞-内丛状层厚度的改变。我们进一步观察了糖尿病患者视网膜病变组与非视网膜病变组黄斑区神经纤维层、神经节细胞-内丛状层的厚度变化情况，发现视网膜病变组患者黄斑区神经节细胞-内丛状层平均厚度与最小厚度均明显低于非视网膜病变组，这与以前的研究[18～21]结果相一致，提示黄斑区神经节细胞-内丛状层厚度变化可作为临床上诊断糖尿病视网膜病变的有效指标之一。分析其原因，我们认为可能在于糖尿病视网膜病变患者的谷氨酸浓度升高、神经保护因子浓度降低，从而引发血管内皮生长因子水平的增高，进一步造成血-视网膜屏障的分解，最终导致视网膜黄斑区神经节细胞-内丛状层厚度的逐渐变薄。另外，本研究还发现糖尿病患者视网膜病变组与非视网膜病变组的黄斑区神经纤维层厚度差异不明显，其主要原因可能是随着糖尿病的不断进展，视网膜血管通透性增加，从而使得视网膜神经上皮层发生轻度的增厚或水肿，抵消了因神经组织丢失而导致的视网膜神经上皮层变薄。本研究样本量较少亦可能是导致上述结果的因素，在今后的研究中我们会增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。

综上所述，糖尿病患者黄斑区神经纤维层以及神经节细胞-内丛状层厚度明显降低，且伴有视网膜病变的糖尿病患者黄斑区神经节细胞-内丛状层厚度降低更加显著。对糖尿病患者进行视网膜黄斑区频域OCT检查，有助于糖尿病视网膜病变的早期诊断。