解剖标志及三维CT无创定位在亚厘米肺结节胸腔镜手术中的作用

郭清奎 郑敏 徐烨 朱辰 钱文良 王宁 赵闻 尚鸣异 朱才松 马骏 杨静

上海市同仁医院，上海交通大学医学院附属同仁医院1胸外科，2影像介入科，3病理科（上海200336）

近年来肺癌发病率及病死率均居第一位，由于健康意识增强及体检采用胸部薄层高分辨CT检查，临床上被发现的直径在10 mm或以下的小结节（亚厘米结节）或淡片状磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO）的肺内小结节越来越多，由于呈GGO改变的肺部病变或伴有实性成分的GGO或结节，其恶性比例甚至可以高达59%～73%，因此，对于可疑恶性的肺内小结节，均主张早期电视胸腔镜手术（VATS）探查切除病灶，然而对于亚厘米结节，术中病灶定位常常是操作的难点，给诊治工作带来了极大挑战，目前文献报道的术前CT不锈钢丝穿刺定位、美兰染色、注射硬化剂及术中超声定位等各种定位技术各有其优缺点及局限性［1-3］。薄层CT及三维重建技术可以准确显示和测量肺结节在肺组织不同肺段的具体部位，及其前后左右上下等不同维度距离肺表面不同解剖标志的距离［4-5］。本研究的目的是探讨解剖标志及三维CT无创定位在亚厘米肺结节胸腔镜手术中的临床应用价值。其意义是实现肺部亚厘米结节的便捷精准的无创定位，减少创伤、避免放射损伤以及有创定位的不良反应。笔者根据解剖标志及三维CT资料在无创条件下判断病灶部位，决定VATS术中需要切除的肺组织范围，对38例亚厘米肺结节进行无创定位及VATS治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年10月至2017年5月我科共收治38例亚厘米肺结节患者，术前均行薄层CT扫描及三维重建结合解剖标志予以定位行VATS治疗。其中，男16例，女22例，平均年龄51岁；肺小结节直径0.5～1.0 cm，平均0.8 cm；肺小结节距离胸膜0.3～4.0 cm。

1.2 操作及定位方法

1.2.1 切口选择VATS采用的切口有三孔、二孔及单孔。三孔：观察孔，1.5 cm切口，腋中线第7肋间或第8肋间；主操作孔，2.0～3.0 cm切口，腋前线第4肋间或第5肋间；辅操作孔，0.5～2.0 cm切口，腋后线第6肋间或第7肋间。二孔：观察孔，1.5 cm切口，腋中线第7肋间或第8肋间；主操作孔，2.0～3.0 cm切口，腋前线第4肋间或第5肋间；单孔：观察孔及操作孔，3.5～5.0 cm切口，腋前线第4肋间或第5肋间。进入胸腔，根据解剖标志和三维CT影像资料，观察测量判断肺膨胀状态下病灶位置及边界，确定所需切除的肺组织范围，电凝标记，肺萎陷后，用卵圆钳抓住预切除的肺组织，将包含结节的肺组织用内镜切割闭合器切除，提出胸腔。检查标本并用丝线标记肺结节组织术中送冰冻病理，如病理报告明确为浸润性腺癌或低分化癌，则进一步行VATS下肺叶切除术及纵隔淋巴结采样或系统性清扫术。

1.2.2 定位方法根据解剖标志确立一个水平位置高低的参照面，先判定结节在肺叶肺段内该水平面上的坐标位置，离各个解剖标志的距离是多少，再根据三维CT重建资料（包括横断面、冠状面及矢状面）来判定肺结节在肺叶肺段中的立体位置，在其前后、左右、上下等不同的方向和维度，测量肺结节距离上述解剖标志的距离。肺膨胀状态下，用电凝做好标记，以结节为中心，采用三点定位法，距结节约0.5 cm处电灼肺表面共三处，由此肺结节位置不容易出现大的偏差。肺萎陷后，在三点电凝的中心寻找肺结节，故可以找到病灶，从而实现精准切除。

1.2.3 肺组织切除范围本组肺组织切除范围包括：肺楔形切除、扩大的肺楔形切除、肺段切除和肺叶切除。

2 结果

2.1 手术结果本组38例患者行VATS切除的局部肺组织中均包含病灶，表明根据解剖标志及三维CT重建资料判定的亚厘米肺结节患者皆获得成功定位。其中，结节分别位于患者右肺下叶及右肺中叶1例。结节位于右肺上叶12例（其中尖段4例，前段3例，后段5例），右肺下叶8例（其中背段4例，外基底段2例，后基底段2例），右肺中叶3例（其中外侧段2例，内侧段1例），左肺上叶9例（其中尖前段3例，后段2例，舌段4例），左肺下叶5例（其中背段3例，前基底段1例，内基底段1例）。36例成功实施VATS亚厘米肺结节的肺楔形切除（18例）、扩大的楔形切除（10例）及肺段切除（8例）。2例患者因结节位置较深，VATS切除困难，辅助小切口（6.0～8.0 cm）成功施行肺结节切除及进一步行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。VATS结节活检时间5～35 min，平均20 min（以进胸时间开始计算）。无中转开胸患者，VATS术中及术后无重大并发症发生。

2.2 病理学结果切除结节快速冰冻病理证实20例患者结节为恶性，恶性比例为52.63%。11例行肺叶切除和纵隔淋巴结采样或清扫术，6例行肺段切除术及纵隔淋巴结采样，1例2个结节的患者因肺功能差仅行肺部分切除术，转移癌2例行局部切除。常规病理报告肺浸润性腺癌11例，微浸润3例，肺腺鳞癌2例，肺腺泡细胞癌1例，交界性肿瘤1例，乳腺癌肺转移1例，结肠癌肺转1例。18例良性病变中结核灶3例，肺真菌感染1例，炎性假瘤3例，肺内淋巴结2例，机化性肺炎5例，错构瘤2例，硬化性血管瘤2例。

3 讨论

目前VATS在亚厘米肺结节的诊断和治疗中已得到广泛应用。VATS亚厘米肺结节活检最常用的定位方法是靠术中手指触摸，但是很多位置较深的亚厘米结节以及GGO，术中触摸不到，给VATS操作造成了很大的困难，甚至不得不转为开胸手术。一般情况下，表浅的实性或亚实性肺结节可以通过手指触摸法触及，而纯膜玻璃结节以及位于肺组织深部的结节手指难以触及。位于肺脏层胸膜下的结节，先行楔形切除术，术中快速冰冻病理明确为恶性后行肺段切除术；对于病变性质不明、位置深、无法行楔形切除术者，直接行解剖性肺段切除术。术中采用膨胀-萎陷法确定脏层胸膜的段间交界线，以直线切割缝合器完成段间交界面的切断。由于肺段呈锥形，而若干个不规则锥形结构的肺段拼接成一个肺叶，锥尖为肺段支气管，段间静脉行走于肺段间，肺段作为肺的形态和机能单位，是进行病变精确定位的基础，按照右肺10段左肺8段划分肺组织，通过3D-CT重建图像和解剖标志可以精准判断肺结节所在的肺段。由此，通过VATS既可精准切断靶段支气管、动脉、段内静脉，保留段间静脉，解剖性分离段间交界，达到精准的解剖性肺段切除，又可确保肺癌结节的安全切缘宽度、减少切缘肺组织的重叠压榨、保持剩余肺段的几何形状和保留患者最大的肺功能。我们根据解剖标志及3D-CT图像资料在无创条件下判断病灶部位，判断术中需要切除的肺组织范围，本组38例亚厘米肺结节均成功取得定位和切除。通过VATS行肺楔形切除、扩大的楔形切除、肺段切除甚至是肺叶切除等手术方式，切除目标结节后，术中行快速冰冻病理切片，根据病理报告明确肺结节的性质、分化、浸润程度以及肺组织切缘是否有癌组织浸润，以及淋巴结有无肿大，进一步行VATS肺叶切除及纵隔淋巴结采样或系统性淋巴结清扫术［6-7］。

相对于传统开胸手术及小切口手术而言［8］，本组采用VATS手术行肺组织切除范围包括肺楔形切除、扩大的肺楔形切除、肺段切除和肺叶切除，效果满意，具有创伤小、安全、简便、快速、定位准确、无放射性损伤、并发症少等优点，有很好的应用价值，是一种值得推广应用的诊治方法。此外，笔者认为，术中充分游离前后肺门处纵隔胸膜、隧道式分离叶间裂以及分离下肺韧带有助于VATS下操作。对于恶性亚厘米肺结节，胸部CT表现为GGO形态（包括纯GGO和混合性GGO）提示无淋巴结转移，预后较好，对于此类肺部病灶，适合行包括解剖性肺段切除和大范围楔形切除术在内的亚肺叶切除术。但是对于胸部CT表现为实性结节的亚厘米肺癌患者，尤其是浸润性腺癌或低分化癌，由于其潜在的局部复发以及可能存在淋巴结转移，行肺叶切除加淋巴结采样或系统性清扫术更加合适和安全。

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