Lisfranc损伤的诊断和治疗研究进展

徐世明，孙大炜，黄东

(广东省第二人民医院，广州510317)

Lisfranc损伤指跖跗关节和楔间关节的骨质或韧带损伤，包括稳定损伤、部分扭伤、中足严重移位、不稳定骨折或骨折脱位[1]。随着体育竞技运动及交通运输业不断发展，Lisfranc损伤发病率呈逐年增加趋势，近年来成为骨科医生研究的热点及难点。Lisfranc损伤类型因高能量或低能量损伤机制而异，高能量损伤或挤压伤常导致骨折脱位，而低能量损伤导致Lisfranc关节扭伤等[2]。Lisfranc损伤的早期诊断、早期治疗及解剖复位有利于恢复足的负重功能，减少远期并发症。以往文献已对Lisfranc损伤的相关解剖和损伤机制进行详细阐述。现就Lisfranc损伤的诊断和治疗进展作一综述。

1 Lisfranc损伤的诊断

1.1 临床表现 完整的病史和体格检查是临床诊断的基础，应明确损伤机制的不同细节，包括足的位置，暴力的方向和所涉及的能量高低等。Lisfranc损伤后通常在中足处出现弥漫性疼痛和肿胀，无法承受体重，中足畸形、中足增宽及扁平足畸形等。应详细检查足部软组织，足底瘀斑高度提示Lisfranc损伤，但足底瘀斑可能会在受伤后几天内才出现[3]。当出现严重疼痛或肿胀应考虑是否存在骨筋膜室综合征，一旦发现立即切开减压。同时触诊中足和被动运动前足(琴键征试验[4]阳性)所致的疼痛亦提示Lisfranc损伤。

1.2 影像学检查

1.2.1 X线平片 常规X线平片检查包括不负重的足前后位片，30°斜位片和侧位片，但常因骨重叠导致对跖跗关节损伤诊断困难。重要的平片检查结果包括纵向弓高度的丢失及跖跗关节(TMT)或跖间关节的任何扩张或半脱位、脱位[3]。X线平片诊断Lisfranc损伤必须保持高度怀疑，因为以往有高达20%的不稳定Lisfranc损伤在平片上被误诊或漏诊，亦有学者指出非负重平片对微小Lisfranc损伤有50%的漏诊率。负重X线片可能需要麻醉来控制疼痛，必要时也可以获得侧足负重X线片。负重X线片有助于更好地显示小骨折，能显示中足3柱之间的扩张程度，并与对侧未受伤的足部进行比较。C1-M2>1 mm或M1-M2、C1-C2>2 mm是最重要的X线征象，提示可能存在关节不稳、韧带损伤或隐匿性损伤[5]。侧位片用于评估跖骨基底的背侧位移，并测量C1和M5之间的距离(异常时<1.5 mm)。如果临床高度怀疑Lisfranc损伤，而最初的X线片检查结果正常，建议复查X线片了解负重状态下是否有足弓塌陷或复位丢失。需要指出的是目前学界对复查X线片的时间尚未形成一致意见，但多数是在1～2周内。无论是摄像或透视检查显示正常应力图像都不排除不稳定Lisfranc损伤的可能性。

1.2.2 CT检查 与普通X线片相比，CT扫描不仅易于摆放投照体位，而且不存在X线片的结构重叠，可清楚显示隐匿型脱位、关节内骨折，特别是三维成像技术骨折成像可评估足底粉碎性骨折，对在多发伤或患有多肢损伤的患者，能为术前方案的选择提供依据[1]。正常Lisfranc关节在CT上表现为：跗骨远端和跖骨基底无重叠影；跗骨周缘平滑、连续；双侧对称。然而，作为一项静态检查，CT检查对跖跗关节稳定性的评估仍然有一定局限性，没有负重应激或明显的扩张，关节稳定状态仍然不清楚。

1.2.3 MRI检查 MRI可以清晰显示普通X线平片及CT不能显示的肌腱、肌肉、韧带和关节软骨等结构。同时，MRI能清晰分辨骨髓和骨挫伤。但MRI并不常用，除非在X线检查和CT检查无异常但临床高度怀疑的情况下，以及在评估Lisfranc韧带连续性或隐匿性关节损伤时使用。

1.2.4 超声检查 超声检查可能是一种替代方式，由于其成本低，扫描时间快，易于使用，可考虑广泛应用。近年来，有学者发现足负荷增加时，超声可观察到背部Lisfranc韧带长度明显延长，亦有学者通过超声检查辅助诊断撕脱性骨折患者的韧带撕裂或第二跖骨基底部到内侧楔形的距离增加[6]。然而超声检查用于Lisfranc损伤诊断的相关临床报道较少，需要更多研究来评估其实用性及有效性。

2 Lisfranc损伤的治疗

2.1 保守治疗 对稳定无移位的骨折及Nunley 1型患者，可采用保守治疗。通常临时石膏固定4～6周后，患者被允许部分负重，在可忍受疼痛的情况下循序渐进地恢复训练，直至完全负重。但需加强随访，受伤后2～3周复查X线片，观察后期有无移位，预防转变为不稳定型损伤。保守治疗需要较长的恢复时间，在前3～4个月内，不要在不平坦的表面运动，以减少复发风险。运动员应至少有6～12个月的恢复期，然后才能进行竞技活动[4]。

2.2 手术治疗

2.2.1 石膏外固定+克氏针固定术 过去几十年里，Lisfranc损伤最常见的治疗方式是石膏外固定和克氏针固定术。这些方法操作简单，但治疗效果差，难以达到并维持解剖复位，术后并发症发生率高，功能恢复不良，现已被很多骨科医师弃用。

2.2.2 螺钉固定术 螺钉的选择有皮质钉、松质钉、空心拉力钉、埋头加压螺钉及可吸收螺钉[7～11]等。可行经皮复位或切开复位内固定[12,13]。经皮螺钉固定术的适应证：具有明显的骨骼撕脱和轻微移位；骨骺未闭合的患者；软组织覆盖完整的患者；低能量伤害的运动人群。经皮复位固定的前提是解剖复位，当不确定是否闭合解剖复位时，推荐开放复位，因为复位的准确性与长期疗效相关[12]。以往生物力学研究发现，螺钉固定强度明显优于克氏针；4.0 mm空心螺钉与3.0 mm空心螺钉相比，前者固定所提供的最大断裂应力远大于后者，且与Lisfranc韧带相近，也有学者建议使用全螺纹螺钉进行固定，认为空心螺钉的固定强度小于全螺纹螺钉。一般Lisfranc韧带的螺钉固定方向是从内侧楔骨内侧打入第二跖骨的基底部。但有学者[9]提出空心螺钉置入方向应是从相对较小第二跖骨的基底部打入相对较大的内侧楔骨中，这种方法更容易，还确保钻孔和螺钉插入时不被相邻第三跖骨阻挡，而且空心螺钉螺纹与内侧楔骨接触面积大，可能提供较强的固定。Lien等[13]通过关节镜检查和透视下复位经皮螺钉固定10例Lisfranc关节复合体的微小损伤，术后临床恢复Lisfranc距离、足弓高度和足功能。张晖等[10]使用AO 3.0 mm HCS固定不稳定的TMT关节，认为可提供坚固的稳定性和关节的精确复位，且不会出现任何螺丝断裂。HCS在修复Lisfranc关节损伤方面具备几个潜在的优势：通过一次性钻孔和螺钉植入来帮助保持适当的复位；无头设计允许所有螺钉在骨质内，防止对伸肌腱、关节囊或骨膜的冲击；HCS由钛合金制成，其更具生物相容性，组织反应较少。然而，HCS的主要缺点是成本较高。Ahmad等[11]研究结果显示钢性螺钉和可吸收螺钉固定的术后功能和疼痛差异无统计学意义。可吸收螺钉在提供坚强内固定的同时还避免了二次手术取出螺钉，但可能出现可吸收螺钉的排斥反应。总之，螺钉固定存在断钉、加重关节软骨损伤和创伤性关节炎的风险，且断钉后取钉将会比较困难。对于术后多久取出螺钉还未形成共识，大多数学者主张在术后4～6个月取出螺钉。即使在准确诊断和适当初始治疗后，一些患者仍然无法避免发生创伤性骨关节炎，最终不得不通过TMT关节融合术来缓解疼痛。

2.2.3 跨关节桥接钢板固定术 该术式可用的钢板有背侧1/4管状钢板和锁定板等。适用于中足内侧柱和外侧柱损伤或相关畸形的治疗。跨关节钢板固定可提供坚强固定并避免关节表面进一步损伤，但需要暴露更大的手术视野。Stern等[14]在临床试验中证实背侧1/4管状钢板螺钉治疗Lisfranc损伤可保持初始复位，而不丢失其位置。国外部分学者进行尸体标本研究显示，与关节螺钉相比，Lisfranc损伤使用背侧钢板固定关节面损伤较少，且能达到相似的稳定性[15]。近期，Yu等[16]进行第一跖跗关节骨折脱位的锁定板和1/4管状钢板的有限元分析，推荐使用1/4管状钢板固定第一跖跗关节骨折脱位。然而，有限元分析也有局限性，与第一个跖跗关节本身的实际情况略有不同。

2.2.4 endobutton或suture button固定术 该术式主要适用于微小、不稳定且无畸形的Lisfranc损伤。其优点是保留了内侧楔骨与第二跖骨间的生理性微动，提供比螺钉刚度小且更接近生理的固定和复位；不需要再次手术取出内固定物；允许患者早期负重而无内固定物断裂的风险。该术式缺点是缝合钮扣更贵，由于缝合线构造特点，可能会发生蠕变或晚期扩张，并有一个相关的学习曲线。此外，该技术还存在骨隧道充填不足的风险[17]。Ahmed等[18]对8例新鲜尸体标本进行了测试，证明使用4.0 mm空心螺钉固定纯Lisfranc韧带损伤较suture button固定移位少。Marsland等[19]的研究表明，分别用endobutton和螺钉固定修复后，第一和第二跖骨基底部的分离有显著差异。相反，有学者用suture button固定和用空心螺钉固定后未发现两组位移的统计学差异，表明suture button固定可能是螺钉固定治疗Lisfranc韧带损伤的可接受的替代方案。有学者[20]采用endobutton或suture button固定术治疗单纯Lisfranc韧带损伤或Lisfranc骨折脱位获得良好的短期疗效。Jain等[21]将suture button与Lisfranc定位装置相结合，可以简单准确地放置钢丝绳，从而避免克氏针多次钻孔造成软骨损伤或导针断裂的风险，在最终随访中，所有患者均保留了影响复位的Lisfranc关节，其中5位运动员患者完全恢复了竞技水平，随访2年未发现有固定后晚期扩张。目前报道该技术的文献相对较少，应做进一步针对性的研究。

2.2.5 肌腱移植重建术 该术式的适应证及优缺点类似于endobutton或suture button固定术，但这两种技术的差异在于：肌腱移植重建术允许重建3种不同的韧带破坏模式；endobutton技术主要重建单纯慢性Lisfranc韧带不稳定[17]。用于移植重建的肌腱有同种异体肌腱、自体肌腱(股薄肌、第三伸趾肌腱、跖肌腱)。研究[22]证明同种异体肌腱固定和螺钉固定可提供相似的生物力学固定强度。Hirano等[23]采用股薄肌腱重建术治疗1例患有A Myerson Type B2 Lisfranc骨折脱位的15岁患者，术后恢复良好。Miyamoto等[24]使用股薄肌肌腱重建术治疗5例Lisfranc韧带损伤导致慢性症状性微小损伤的运动员，未发现手术并发症。然而，该术式存在腱-骨愈合及重建术式选择的问题，同时相关报道很少，需进行深入的生物力学实验和临床研究。

2.2.6 关节融合术 关节融合术的适应证：Lisfranc关节的主要韧带破裂和多方向不稳定性，第一或第二跖骨基底部的关节内粉碎性骨折；关节内骨折脱位造成的中足挤压伤；延误手术造成持续疼痛和畸形。该术式禁忌证：开放性的儿童Lisfranc损伤；不完整的韧带损伤；单向跖跗关节不稳；不稳定的关节外骨折，跖骨基底部可疑韧带中断。有学者[25]在治疗韧带性Lisfranc关节损伤时发现，内侧两柱或三柱的主要关节融合术似乎比开放复位内固定有更好的中短期疗效。Krause等[26]在纯韧带Lisfranc损伤治疗中发现，开放复位内固定术与关节融合术疗效相当。Smith等[27]的Meta分析指出，与关节融合术相比，开放复位内固定术治疗急性Lisfranc损伤术后内固定物取出率更高，而两术式的再次翻修手术率、患者结局评分或解剖复位情况无统计学差异。最近，Weatherford等[28]研究表明成功的关节融合可有效减小后期足部症状性创伤后关节炎的风险，并不一定要求患者进行二次外科手术去除植入物。但至今对于Lisfranc损伤患者关节融合术后功能恢复情况无长期数据支持，关节融合术在不完全韧带损伤或骨-韧带损伤模式中的作用尚未明确。同时关节融合术也有一些并发症，已报道骨不愈合率为9%～33%，也有12%的患者存在相邻关节退行性变[29]，且现在对于行关节融合术的截止时间未形成一致意见。Lui等[30]报道了关节镜下行关节融合的方法，该法具有更好的美观，伤口并发症更少，骨切除少，关节清创彻底，需明确的是如果存在相关的重大足部畸形或所涉及的三柱长度缩短，则是禁忌证。

2.2.7 开放性Lisfranc损伤的处理 在现有研究中，对开放性Lisfranc损伤的手术及其疗效仍存在争议。对于开放性Lisfranc损伤的治疗，外科医生必须考虑软组织情况。分阶段的策略是治疗开放性损伤的理性方案。早期彻底清创和重新将骨骼排列对齐后的临时克氏针固定将有助于准确内固定，直到软组织状况改善，这也有助于减少软组织并发症。足踝部高能量创伤的1期内固定可能会由于软组织条件差而导致失败，除非可以同时进行软组织覆盖。为了控制损伤和消除软组织缺损，VSD可促进毛细血管和肉芽组织生长，所以在第一阶段治疗中优选；在第二阶段的同时皮瓣移植或植皮，确保软组织愈合和植入物覆盖。近期有学者[31]认为VSD结合克氏针1期内固定治疗开放性Lisfranc损伤可达到更快的解剖复位，稳定骨结构，术后软组织愈合时间缩短，短期随访效果好，但中长期疗效仍需进一步研究。亦有文献报道外固定架的应用，考虑到避免针道感染，外固定架主要应用于恢复缩短畸形的长度。

综上所述，通过对Lisfranc损伤的患者询问病史、进行物理检查并结合影像学检查结果可有助于降低Lisfranc损伤的误诊率及漏诊率。随着各种内固定装置的不断改进，手术治疗Lisfranc损伤的效果将会更好。无论采用怎样的治疗方式，解剖复位、维持关节稳定是关键。将来应根据每位患者的病情进行个性化研究，特别注意患者术后功能恢复，降低远期并发症发生率。

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