股骨近端骨折并发肺部感染的影响因素研究＊

孙 研，陈红玉，魏 戌，王 浩，文 腾，张兴平

（中国中医科学院望京医院 北京 100102）

股骨近端骨折通常是指股骨小粗隆以上的股骨骨折，主要包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折。其中也包括股骨头骨折、大小粗隆骨折等特殊类型，因其较少发生，且危害性及治疗方法与股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折完全不同，所以不在本次讨论之列。本文讨论股骨近端骨折的范围主要是指股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，也是老年骨折的常见类型。目前，在世界范围内股骨近端骨折的发病率呈明显上升态势，Cooper[1]等通过对全球8个地区的流行病学研究分析得出结论，到21世纪50年代，全球股骨近端骨折发病人数即将从1990年的166万人次上升至626万，这一时间段内的欧美世界股骨近端骨折患病人次将从占世界的50%降至25%，而亚洲、拉丁美洲的股骨近端骨折发生率将猛增至世界患病率的50%以上。这个研究将预测老年人股骨近端骨折的诊治在今后40年将很快形成发展中国家的临床骨科治疗的挑战，尤其对于老龄化社会而言更加严峻。在我国张英泽[2]针对老年骨折做了流行病学研究调查，结果提示随着我国人口老龄化问题的日益严峻。近年来我国股骨近端骨折发生人次明显增多，且有不断上升的趋势，这与国外的研究结论吻合。人口老龄化问题日益严重，股骨近端骨折患者不断增加，对于我国医疗保障系统是巨大挑战，近年来大量的报道也集中于此。

图1 股骨近端骨折病例性别比例图

图2 股骨近端骨折病例年龄段分布图

图3 股骨近端骨折病例住院天数分段图

图4 股骨近端骨折病例合并症统计图

股骨近端骨折被称作无法解决的难题，不仅因为发病率高，老年人居多，同时其治疗难度大，合并症多且容易形成严重并发症，对患者尤其是老年患者的威胁极大，不仅影响患者生活治疗、带来较高的临床死亡率，同时对于医疗支出也极高。由于股骨近端骨折患者多数存在合并症，且对患者的预后甚至生命存在很大威胁，目前对于股骨近端骨折合并症的研究越来越多，也越来越深入。尽管骨科治疗上有显著的进步,股骨近端骨折与高发病率、高死亡率直接关联。郑移兵等[3]研究显示：股骨近端骨折可以有多种并发症，其中导致死亡发生率最高的并发症是呼吸衰竭，肺部感染严重威胁着股骨近端骨折的患者，所以呼吸系统合并症及并发症研究就显得极为重要。Roche[4]等人研究发现股骨近端骨折患者术前存在3种及3种以上合并症，会大大增加术后30天内死亡的机会，其中呼吸系统疾病和心脏功能不全为最多的术后并发症，发生率分别为9%和5%。合并有循环、呼吸系统疾患的股骨近端骨折患者的术后死亡率大大增高。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准

纳入标准：2003年1月1日至2016年12月31日中国中医科学院望京医院患者病案首页信息；诊断编码为ICD10中股骨颈、股骨粗隆间骨折；入院诊断是股骨近端骨折；年龄大于等于15岁的成人骨折；以治疗上述疾病为目的的住院病例。排除标准：骨骺损伤、股骨头的关节软骨骨折；未对采取任何治疗的病例；年龄小于等于14岁的小儿骨科病例。剔除标准：入院及主要诊断符合股骨近端骨折但未针对骨折采取任何治疗；首页信息不完整且无法查找核实的病例。

1.2 临床资料

经过数据采集、核查、清洗后，本次研究纳入我院2003-2016年全部股骨近端骨折病例数1977例，其中男性798例占40.36%，女性1179例占59.64%（图1）；股骨近端骨折患者平均年龄71.27岁，发生股骨近端骨折最多的是75-79岁年龄段共368例，占比18.61%（图2）；患者的平均住院天数为26.21天，其中住院20-24天的患者最多，占比19.98%（图3）；经过整理后发现出现最多的合并症依次为高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性脑血管病、糖尿病、心律失常、慢性呼吸系统疾病、骨质疏松，其他合并症由于发生频次少，未纳入合并症列表；出现肺部感染并发症的患者共178例，占全部纳入病例数的9.0%（图4）。

1.3 观察方法

从中国中医科学院望京医院病案信息系统数据库中，以入院诊断为“股骨XX”为关键词模糊搜索，并提取2003年1月1日至2016年12月31日的所有出院患者首页信息，不包括患者的住址及联系电话和联系人信息，并将信息导出至Excel2003。在Excel表中以ICD10中股骨近端骨折编码为检索条件检索出符合标准的病例条目。按照年份将其整理至新建的Excel2010中，按照排除、剔除标准将不符合条件的病例去除。删除Excel表格中与本次研究无关信息：患者姓名、民族、国籍、过敏药物有无等21项。

1.4 数据处理

首页共185列信息条目，近40万数据，数据信息量比较大，且存在较多与临床研究无关的数据，所以需要患者信息条目经过整合，运用复杂网络软件进行初筛，找出可能与患者并发症相关的风险因素，将初筛后的信息纳入医学统计方法进行研究。复杂网络分析系统（采用Liquorice软件）进行非同制网络分析，并计算MISCR值。最终选取与并发症发生相关的变量带入Logistic回归建立模型。由于连续变量在复杂网络中无法展现，所以将其按区间分段后纳入复杂网络软件分析，连续变量区间及多分类变量赋值见复杂网络赋值表（表1-4）。

在复杂网络Liquorice软件分析中，将年龄、性别、住院天数、术前天数、治疗方式、合并症等59项相关因素与肺部感染进行非同质网络分析（如图5）。

59项相关因素以MISCR值进行排序，筛选出前15位相关性更强的信息列表，从高到低排序（表5）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。首先将12项相关因素作为自变量分别与因变量肺部感染进行单因素二元回归分析，将P值小于0.2的相关因素纳入多因素Logistic二元回归分析，找出与肺部感染相关的影响因素。

2 结果

复杂网络中MISCR值靠前的数据可能与肺部感染发生存在较大的关联性，将数据合并后确定12类数据，分别是：性别、年龄、住院天数、骨折类型、是否合并陈旧性脑血管病、慢性呼吸系统疾病、高血压病、糖尿病心律失常、冠心病、是否手术、是否使用中草药。

运用单因素Logistic回归分析提示：年龄、住院天数、股骨粗隆间骨折、慢性呼吸系统疾病、冠心病、心律失常、手术、使用中草药共8项，与肺部感染的发生有相关性（P＜0.1），需要纳入多元回归进行分析。性别、陈旧性脑血管病、高血压、糖尿病与肺部感染发生无明 显相关性（P＞0.1）（表6）。

表1 复杂网络年龄赋值表

表2 复杂网络术前天数赋值表

表3 复杂网络住院天数赋值表

表4 复杂网络治疗方式赋值表

图5 肺部感染与影响因素复杂网络图

表5 肺部感染与相关因素复杂网络互信值筛选表

3 讨论

股骨近端骨折临床上以股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折最为常见。我国学者报道老年髋部骨折年发生率约为88-197/10万[5-6]。患者常因卧床发生坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓、肺栓塞、泌尿系统感染等严重并发症而死亡，必须采取积极治疗[7]。随着人口老龄化日益严重，股骨近端骨折发生率越来越高，这部分人群特点是身体基础条件较差，常有多种并发症。陈海云[8]等研究老年人因其特殊的体质及相关疾病，成为该病最为广泛的受累群体，一旦出现股骨近端骨折严重影响其生活质量甚至危及生命。老年人多并存有不同程度的慢性疾病，长期卧床会带来更多并发症，影响功能恢复，治疗的风险高，并发症发生率和死亡率高，因此对这部分患者进行评估意义重大。伴随年龄的增长，老年股骨颈骨折患者的免疫功能逐渐降低，肺部功能和巨噬细胞吞噬能力不断减弱，进而造成分泌物在气管内滞留，而且患者卧床后活动较少，呼吸道内的痰液不易被咳出，因而容易引发肺部感染[9]。临床中重视防治肺部感染的发生，对于股骨近端骨折的患者预后有着重要的影响。

表6 肺部感染8项相关因素的多因素Logistic回归

高龄患者是股骨近端骨折的风险因素：老年人由于骨质疏松，因此高龄人群容易发生股骨近端骨折[10]，本组患者平均年龄71.27岁，80岁以上超高龄患者642例，占全部病例数的32.5%。患者股骨近端骨折后导致卧床，由于身体机能已经减退，容易出现肺部感染等并发症，所以对并发症的防治很关键。随着医疗技术水平的提高，手术已不再是老年人的禁忌症，手术适应症逐渐放宽，使越来越多的老年患者可以通过手术而重新站立行走，大大改善了老年患者的生活质量[11]。但由于老年患者合并症较多，生理功能退行性改变，导致老年患者咳嗽反射低下、机体免疫力大大降低，因此骨折术后容易出现一些并发症，其中肺部感染是术后常见的严重并发症，也是老年人致死或促成死亡的重要原因之一[12]。老年人是感染的高危人群，而且发生肺部感染后临床症状多不明显，病情进展快，如不能及时诊断并加以控制，极有可能导致严重的并发症，包括休克、脓毒血症及多器官功能障碍等，引起内环境紊乱，是老年股骨颈患者术后死亡的重要原因之一[13]。对老年髋部骨折的的研究中夏玉珍[14]发现，接受治疗的患者，其相关脏器的损伤情况与年龄成正相关。因此，针对股骨近端骨折患者的治疗，应积极控制合并症和预防并发症的发生。

住院时间长是股骨近端骨折的风险因素：股骨颈骨折后患者出现行动障碍，在术前及术后较长一段时间内患者均处于卧床状态，加之老年人并发症多，显著增加了肺部感染的发生率[15]。目前股骨近端骨折大多采取手术治疗，根据一些国外学者的研究[16]，股骨近端骨折非手术治疗效果明显更差，死亡率要比手术治疗组高4.5倍。手术能够有效缩短术前住院天数、缩短患者住院时间，从而可以减少并发症的发生。2012年3月，美国官方伤残指南[17]（Official Disability Guidelines，ODG），推荐建议患者手术最好在24小时内，尽可能不超过伤后72小时，尽早手术干预能够明显改善患者术后情况，减少住院天数和医疗经济支出，并能减少术后并发症发生率和病死率。Laberge等[18]经过回顾性研究认为,老年人发生髋部骨折应视为急诊,至少应在伤后36 h内完成手术。赵林[19]的研究显示，老年股骨近端骨折早期手术治疗，可降低术后1年病死率。国内目前在治疗老年股骨近端骨折方面越来越注意减少患者术前检查及治疗时间，争取尽早手术，缩短住院时间。

肺部感染是股骨近端骨折常见并发症，由于呼吸道及肺功能下降、清除能力降低、以及患者合并或并发的慢性气管、坠积性肺炎、肺气肿、患者卧床、翻身不便导致排痰不利等有关。麻醉时，气管插管导致的气管局部损伤也使呼吸道粘膜容易被病原体入侵并造成感染。合并慢性呼吸系统疾病是股骨近端骨折的风险因素：老年患者多合并呼吸系统疾病，研究表明，肺部慢性病变，如慢性支气管炎、肺气肿等为肺部感染发生的高危因素[20]。随着患者卧床，患者通气、换气功能下降，呼吸运动减弱，这些都会增加住院期间肺部感染的发生率。Schenning等[21]调查发现呼吸系统感染占老年患者手术并发症的40%，如果加以预防或治疗20%病例是可以纠正的。刘瑾等[22]人通过对患者并发症的研究，得出危险程度的等级，发现深静脉血栓、肺部感染、褥疮是死亡率增加的高危原因。

使用中草药是股骨近端骨折的风险因素：中医药对于治疗肺部感染有着较好的效果，王凤山[23]选择其所在医院两年内的老年肺部感染病人60例，分为中药联合抗生素治疗组和单纯抗生素治疗组。中药组总有效率83.3%，对照组有效率仅有66.6%，两组比较有显著性差异；郑玥[24]的研究表明，中西医结合治疗重症肺部感染有着较好的效果。由于中草药对临床治疗肺部感染有较好的效果，所以本组病例提示中草药与肺部感染有明确的相关性，本组病例对出现肺部感染的病例采取了中医药进行了治疗，但无法对其治疗效果进行评估。

4 展望

随着股骨近端骨折外科治疗的进展，对于其并发症的控制一定会更加完善和有效。本次研究结果显示股骨近端骨折并发肺部感染患者与高龄、住院时间、合并慢性呼吸系统疾病、中草药治疗均有密切联系。针对已经明确的影响因素，给予患者有效的、及时的综合诊治，对于股骨近端骨折患者的恢复、减少严重并发症、降低死亡率都会有不错的疗效。本次研究也存在一定的不足：本次研究局限于一家医院，如果开展多中心研究会更具有说服力；本次研究为回顾性研究，若针对风险因素进行前瞻研究对临床指导作用会更好；研究未纳入临床检查、检验数据，只是对首页系统数据进行挖掘和总结，因而难以对结论量化，只是提示风险因素，而非具体数据指标。但本次研究也探索了一条临床研究的方法，即通过首页数据的研究，能够得出科学有效的结论，研究数据的缩小，有助于今后大范围的开展研究，降低研究成本。本次研究重点在于数据的运用和处理，相信随着数据采集越来越全面和方便，今后临床大数据研究会更加有实际意义。