从“脏腑经络传变”探讨阿尔茨海默病的病机衍变规律＊

魏江平，文 雯，代 渊，文跃强，徐世军＊＊

（1.成都中医药大学药学院 成都 611137；2.成都中医药大学中医脑病药物整合转化研究所成都 611137；3.成都中医药大学养生康复学院 成都 611137；4.成都中医药大学基础医学院 成都 611137）

阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease,AD），俗称“痴呆”，属于中医“健忘”、“喜忘”、“痴呆”等范畴。痴呆病名首见《华佗神医秘传》之“华佗治痴呆神方”，比西方1906年首次报道本病早2000多年。高发病率、低诊断率、治疗药物缺乏已成为本病的主要矛盾，其根本原因为发病机制不明，病机衍变规律认识不足，因此尽可能理清痴呆病机衍变规律，从丰富的中医论述中寻找防治智慧为当务之急。脏腑经络传变为中医认识内伤杂病传变规律的主要思路，通过文献挖掘和梳理，系统分析痴呆的病机脏腑经络传变，将为其研究和防治提供有益的思路和视觉。

1 增龄是脏腑经络功能衍变的基础

脏腑经络系统是中医认识机体生命规律的独有体系，生长壮老已是生命过程的基本规律，而年龄是沟通和联系二者的桥梁。一是随着年龄的增加，脏腑经络精血充盈动态变化决定了男女生殖功能的动态变化规律。《素问·上古天真论》分别论述了女七男八为时间间隔的生殖功能动态变化，即“女子七岁，肾气盛，……，男子八岁，肾气实，……，八八，则齿发去”，揭示了男女从具备生殖功能、生殖壮盛期、衰退期和丧失生殖功能的动态衍变规律。一是增龄，脏腑经络血气动态变化决定了机体生长壮老已的动态变化规律。《灵枢·天年》以十岁为时间间隔进行了论述。即“十岁，血气已通，故好走，……，百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。一是增龄导致精气不足则年老体衰，功能渐失，如《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。《千金翼方》亦指出：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心，视听不稳……”。综上，增龄是机体脏腑经络功能衍变的基础，脏腑经络功能减退是机体结构功能渐失，甚至衰老的前提。

图1 痴呆脏腑经络传变示意图

2 脏腑经络功能异常是痴呆发生的前提

痴呆是老化加速的结果，而脏腑经络功能是老化的生理基础。脏腑是构成和维持人体的核心，经络是沟通机体脏腑、肢体官窍及皮肉筋骨等组织的巨型网络系统，《针灸甲乙经》“经脉十二者，外合于十二经水而内属于五脏六腑”。经络通畅与否直接影响脏腑功能，经络通畅则脏腑功能协调，经络不通则百病丛生，故《灵枢∙经脉》说“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通……手太阴气绝，则皮毛焦……手少阴气绝，则脉不通……足太阴气绝者，则脉不荣肌肉…足少阴气绝，则骨枯……足厥阴气绝，则筋绝……五阴气俱绝，则目系转，转则目运……”。经络是气血津液输布，濡养五脏，灌溉四旁的通道。经络通畅则五脏六腑、四肢百骸、五官九窍得气血津液濡养而功能协调正常，经络不通则气血津液输布失常，一则化精生髓不足，髓海失充，“元神之府”失养则生痴呆。诚如《医林改错》所言“高年无记性者，脑髓渐空”；《内经精义》指出“如年老肾精虚衰，髓源亏乏，使髓海不充，则神明不清而成呆病矣”。一则经络不通，气血津液凝聚不行，成瘀化痰酿毒，元神被扰，损伤脑络则成痴呆。《辨证录》“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”；《伤寒论》“其人喜忘者，必有蓄血。……，若气机紊乱、气血相失，则元神被扰，神机失统，善忘，发为痴呆”；《血证论》“血在上，则浊蔽而不明矣，……，失血家心脾血虚，每易动痰生火，健忘之证尤多，又凡心有瘀血，亦令健忘”。此外，五脏功能对维持经络通畅亦非常重要，历代医家论述颇多。“昏昧则气浊，……，故令心智不利，而健忘也”（《太平圣惠方》）；“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，……，致有遗忘也”（《辩证录》）；“盖脾主意与思，思虑过度，意舍不清，神官不职，使人健忘”（《济生方·健忘论治》）；“肺气衰，魄离，故言善误”（《灵枢·天年》）；“肾主智，肾虚则智不足，善忘其前言”（《医学心悟》）。由此可见，气血津液的运行正常是维持生命活动的根本，脏腑经络功能异常是痴呆发生发展的先决前提。

3 脏腑经络传变是痴呆病机衍变的基本规律

痴呆是一渐进的、三维的、由脑能量代谢障碍启动的、由功能性改变缓慢演变为器质性改变的、存在物质流、能量流和信息流障碍并相互影响的慢性神经退行性疾病[1]。脑能量属于中医“气”的范畴，而气源于先天精气、脾胃水谷精微和肺纳入的自然清气。女子“阳明脉衰”比男子“肾气衰”要早5年，“天葵竭”早15年，说明女子衰老要提前5-15年，这与女性绝经后痴呆的患病率高于男性具有一致性（男女比约为2∶1）[2,3]，也与此阶段开始可见脑能淀粉样蛋白有较高水平沉积[4]及伴有唐氏综合征（Down's syndrome）的患者在此期间就确诊为痴呆高度一致[5]。新近研究认为阿尔兹海默病是大脑抵抗外源微生物侵染所致[6,7]。尽管目前对AD的病因并不清楚，但从历代典籍记载可以看出AD的病程演变与经络传变密不可分。首先外邪（电离辐射、P.M.2.5、微生物和有毒化学物质等）经体表、口鼻入侵机体，再经经络腠理传入五脏六腑，导致脏腑功能障碍或紊乱，最后通过血脑屏障客于脑内，导致元神受损或失养，逐至失志成呆（图1）。诚如《素问·皮部论》所言：外邪侵袭，“邪客于皮则腠理开，开则入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则人舍于脏腑也”，最终导致“阴阳俱感，五脏乃伤”（《素问·缪刺论》）。痴呆脏腑经络传变规律病变的认识于现代医学研究具有高度一致（图2）

图2 阿尔茨海默证疾病演变过程。

图3 痴呆病机衍变示意图

现代医学将阿尔兹海默病分为AD临床前期、轻度认知障碍和痴呆（轻度、中度、重度）几个阶段[8]。增龄致正气虚衰，抗邪无力，外邪由皮入络，流注经脉，扰乱脏腑气血，客于脑络，经络痹阻，但脑络功能正常或元神未扰，当属AD临床前期阶段；当经络轻度阻塞，气血津液灌注不足或流通不畅，化髓充脑乏源或脑络阻滞，成瘀化痰酿毒，脑之气络血络轻度受损，脑物质流、能量流和信息流不畅，元神失司而健忘，当属轻度认知障碍阶段；正邪相争，经络阻塞或受损，虚瘀痰毒互结，脑之气络血络损伤，甚至部分凋亡，脑物质流、能量流和信息流障碍，元神受损而成呆，当属痴呆阶段。痴呆病机示意图（图3）。

4 扶助正气、疏通脉络是AD防治的有效法则

老化是AD发生的基础，正气衰退是老化的基本病理，脏腑功能协调是正气化源的核心，因此扶助正气是贯穿AD全过程的基本治疗法则。肾为先天之本，元气之根，脾为后天之本，为气血津液生化之源，因此扶助正气的关键在于脾肾，尤其是脾，四君子汤、四物汤、当归补血汤及其药味和何首乌、熟地黄、枸杞子等古今高频使用即是证明[9-11]。经络以通为用，经络痹阻、阻塞或受损是AD病机传变的关键，故疏通经络，维持经络功能正常和结构完整在防止AD临床前期和MCI向AD转变中具有至关重要的价值和意义，是阻断病机衍变的关键。痰瘀阻滞是导致经络不通或受损的关键，故化痰、逐瘀、活血通络是保持经络通畅的关键，开心散、当归芍药散、佛手散、补阳还五汤及其组成药味及地龙、僵蚕、水蛭等虫类药古今高频使用亦是明证[12-14]。此即经络壅塞不通并非草木之品所能宣达，必借虫蚁之属以搜剔窜透[15]，对此《临证指南医案》论述尤为精当，“取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，可追拔沉混气血之邪……以搜剔络中混处之邪”，“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。