全身疾病致非动脉炎性前部缺血性视神经病变42例临床研究*

武炳慧，陆慧琴，吴惠琴

西安市第一医院，西安市眼科医院(西安 710001)

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)是仅次于青光眼的第二大类视神经病变类的疾病，发病原因是供应视乳头筛板区及筛板后区的睫状后短动脉供血不足造成视乳头低灌注或梗阻所致，进而导致视网膜神经节细胞的凋亡和视神经轴突的变性[1]。通常表现为突发单眼无痛性视力下降，伴特征性视野缺损、相对性瞳孔传导阻滞、视乳头水肿，伴或不伴视盘周围神经纤维层出血。NAION多双眼先后受累，视神经一旦受损通常无法逆转，患者可出现不同程度的视力下降甚至失明、视野缺损和对比敏感度下降，严重影响患者的生活质量。研究显示NAION的平均发病率为82/10万[2]，随着人口老龄化的进展，其发病率会逐渐升高，特别是对于年龄超过50岁的NAION患者，全身容易合并高血压、夜间低血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等全身基础疾病[3]，这些因素均为NAION的相关危险因素。本文旨在回顾性分析NAION患者颈部血管彩超、经颅超声多普勒检查(TCD)、头颅磁共振成像(MRI)和MRA的特征，希望结合内科治疗，控制全身危险因素，为预防该病的再发生提供帮助。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年1月至2016年6月在西安市第一医院经相关检查确诊为NAION的患者 42例，其中男性18例，女性24例。既往体健14例(其中6例住院期间确诊高血压)；高血压合并糖尿病3例；仅有糖尿病2例(其中1例住院期间诊断合并有高血压)；仅有高血压22例；甲亢伴雷诺综合征1例。所有患者均在我院接受颈部血管彩超、TCD、头颅MRI和MRA检查。

2 诊断方法 NAION 临床诊断标准[4]：①眼底可见局限性或弥漫性视盘水肿，常伴有周围线状出血，也可见视神经萎缩；②视野检查可见与生理盲点相连的绕过中心注视点的弓形或象限形缺损，多位于鼻侧和下方；③眼底FFA 检查显示视盘受累部位早期低荧光，晚期可因周围毛细血管渗漏表现为强荧光；④存在相对性传入性瞳孔功能障碍和(或)视觉诱发电位异常；⑤头颅MRI 排除神经系统疾病。需要与NAION进行鉴别的视神经疾病包括视神经炎、其他原因引起的视乳头水肿、压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性及遗传性视神经病等。掌握各种视神经病变的临床特点，并采集详尽病史、正确选择相应的辅助检查，对于鉴别诊断非常重要。如特发性脱髓鞘性视神经炎常在2～4周内出现亚急性进行性视力下降，而NAION在视力急性下降后通常不再出现连续进行性加重的过程，详尽的病史有益于鉴别诊断这两种疾病。视交叉及视中枢病变主要表现为双颞侧偏盲或不同类型的同向偏盲(垂直偏盲)，而非水平偏盲，一般不易与NAION相混淆，但在少数情况下也可能出现误诊。

根据上述诊断标准及鉴别诊断，对我院确诊的42例NAION患者的颈部血管彩超、TCD、头颅MRI和MRA检查进行分析。

结 果

42例患者颈部血管彩超示颈动脉硬化34例，合并斑块形成18例；动脉内膜毛糙2例；未见明显异常6例。TCD示未见明显异常16例，血管流速减慢26例。头颅MRI平扫示未见明显异常10例；双侧基底节区大脑白质多发腔梗18例，伴脱髓鞘改变12例；脑白质多发腔梗伴脱髓鞘5例；脑白质脱髓鞘5例；脑白质多发腔梗3例；T2WI和T2Flair双侧枕叶高信号，考虑髓鞘形成变异1例。MRA示单侧椎动脉纤细4例；大脑中动脉纤细2例；未见明显异常36例。

讨 论

NAION主要病理机制为供应视乳头的睫状后动脉短暂性无灌注或灌注不足导致视盘筛板前部分缺血、缺氧，细胞膜钠钾泵功能失调，细胞内钠、水潴留，最终引起视盘水肿，而视盘水肿可压迫到盘周细小静脉，导致静脉回流障碍，最终导致视盘周围出血。绝大多数视乳头无灌注或低灌注是由于血压的暂时性下降造成，最常见于睡眠时的夜间低血压或其他原因导致的全身低灌注，眼部缺血以及严重的颈总动脉、颈内动脉和(或)眼动脉狭窄或阻塞导致的眼局部低灌注较为少见。眼底检查多见视盘水肿、盘周出血点、盘周硬性渗出，眼底荧光血管造影检查中多见视盘早期充盈迟缓、盘周脉络膜充盈迟缓、晚期视盘局限性强荧光，视野检查最常见的表现为与生理盲点相连避开中心注视点的水平或垂直的象限性视野缺损。

目前，糖尿病和高血压是公认的AION发病的危险因素[5]。与特发性视神经炎相比，NAION更倾向于合并有高血压、糖尿病、高脂血症、血粘滞度增高、心脑血管疾病等全身基础疾病，早期诊断有助于全身基础疾病的发现与治疗[6]。国内相关研究已证实上述疾病为AION发病的相关危险因素[7-8]，同样，韩国NAION患者的独立风险因素主要为糖尿病、高胆固醇血症、吸烟及拥挤的小视杯[9]。最近的研究显示与无全身疾病的NAION患者相比，合并有糖尿病和/或高血压的患者的中性粒细胞和淋巴细胞比例明显升高，且可以作为该疾病患者的一种标记[5]。

本研究结果表明多数患者合并有不同程度的心脑血管疾病，其中发病时已知患有高血压的患者有25例，住院期间发现患有高血压者为6例，合并高血压的患者高达73.8%。颈部血管彩超检查中存在颈动脉硬化34例，合并有斑块形成18例；动脉内膜毛糙2例，未见明显异常者仅为6例，头颅MRI平扫示未见明显异常10例。一项对合并有高血压的NAION患者进行的颈部血管超声检查的研究[10]显示此类患者颈动脉血管内膜厚度更高，且更易伴有颈动脉硬化斑块形成，这与我们的研究结果一致。

NAION的预后相对较差，早期诊断及早期治疗尤为重要。早期病程在2周内者，全身使用糖皮质激素治疗可显著改善视力和视野，视乳头水肿的吸收也可明显加快。但是也应注意激素使用的时间及剂量，因为全身使用皮质类固醇激素可能是NAION患者健康对侧眼发病的诱发因素[11]。有学者[12]对4周内的NAION患者进行肝素联合华法林抗凝治疗，能够使患者的视力改善明显高于其自然病程下的视力恢复，但是需在严密监测全身凝血状况的前提下进行。在NAION的治疗上，有学者在不断探索新的有效的治疗方案。最新研究将自体的骨髓来源干细胞用于治疗双眼NAION的患者，80%的患者在接受球后注射或静脉内注射骨髓来源干细胞治疗后6个月内均出现明显视力改善，且治疗后均未见视力的持续下降。其视力改善的可能机制是蛋白和激素的旁分泌、线粒体转移、RNA递质的释放、由外来体或细胞微泡释放的其他组分和干细胞的神经元分化转移。我们在期待这些新的安全有效的治疗方法的临床推广应用的同时，仍然将控制全身的危险因素作为治疗基础,控制全身疾病及其他危险因素强调要防控夜间低血压的发生，尤其对于血压位于正常低限的患者以及不规范用药(如夜间用药、用药过多等)易出现医源性低血压的高血压患者。

近年来，许多研究证实NAION与某些全身状况相关，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心房颤动、抗磷脂抗体综合征、血液透析治疗后以及体位变化影响眼内压和眼血流灌注压等。可见NAION的眼部表现提示全身某些疾病的存在，尤其对于既往体健的单眼初发NAION的患者，可视眼部疾病为预警，应提高重视，详细检查全身状况，结合内科改善循环药物[13]或中药药物[14]治疗，均可以有效预防相关疾病的发生。

[1] Chuman H.Rodent model of nonarteritic ischemic optic neuropathy and its electrophysiological evaluation [J]. Jpn J Ophthalmol, 2012,56(5):518-527.

[2] Lee MS. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: increased risk among diabetic patients [J]. Ophthalmology,2011,118(5)：959-963.

[3] Hayreh SS.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroid therapy.Surv OphThalmol. 2010,55(4):399-400.

[4] Zhang CF. Diseases of ocular fundus[M]. Beijing：People’s Medical Publishing House，2014：582-585.

[5] Hayreh SS. Ischemic optic neuropathies - where are we now[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013,251:1873.

[6] Kerr NM.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: a review and update[J].J Clin Neurosci,2009,16(8):994-1000.

[7] 王小东，王 彤，张红兵，等.银杏叶提取物治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的疗效观察[J].陕西医学杂志，2012,41(10)：1382-1383.

[8] 杜善双，段 琼，雷晓琴，等.非动脉炎性前部缺血性视神经病变发病的相关因素探讨[J].陕西医学杂志，2011,40(10)：1350-1351.

[9] Kim DH.Risk Factors for Non-arteritic Anterior Ischaemic Optic Neuropathy in a Korean Population[J]. Neuroophthalmology，2017，41(2):68-75.

[10] Zhu W.Carotid artery intimal medial thickness and carotid artery plaques in hypertensive patients with non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255(10):2037-2043.

[11] Pahor A. Development of Non-Arteritic Anterior Ischaemic Optic Neuropathy in the Initially Unaffected Fellow Eye in Patients Treated with Systemic Corticosteroids[J]. Klin Monbl Augenheilkd，2017，234(11):1396-1403.

[12] Aftab AM.Non arteritic anterior ischemic optic neuropathy; does Anticoagulation help[J].J Ayub Med Coll Abbottabad，2016，28(4):776-780.

[13] 邢桂霞.疏血通注射液治疗缺血性视神经病变58例[J].陕西中医,2011,32(2):169-169.

[14] 刘立杰,董如娇.活血通络方联合西药对前部缺血性视神经病变患者的疗效及视力影响[J].陕西中医,2015,34(7):873-874.