激光联合雷珠单抗治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察

(临沂爱尔眼科医院，山东 临沂 276000)

视网膜分支静脉阻塞(Branch retinal vein occlussion,BRVO)是仅次于糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)的视网膜血管异常[1-2]。BRVO发生后，患者玻璃体腔中血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平明显升高，视网膜出血、黄斑水肿常常导致其视力下降[3-4]。目前，对于BRVO继发黄斑水肿的治疗常用的有黄斑格栅样光凝、玻璃体腔注射曲安奈德以及玻璃体腔注射抗VEGF药物等。但均有优缺点，且疗效有待肯定[5-6]。本院对BRVO继发的黄斑水肿采用雷珠单抗玻璃体腔注射联合激光局部视网膜光凝治疗，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月～2016年8月在本院收治的BRVO继发性黄斑水肿患者35例(36只眼)，其中男18例(19只眼)，女17例(17只眼)；年龄46～78岁，平均(62±8.26)岁；病程1～9个月。所有患者均行视力、验光、眼压、裂隙灯显微镜、B超、荧光素眼底血管造影(FFA)、光学相干断层扫描(OCT)检查。诊断标准：视力下降；FFA明确BRVO并可见累及黄斑部的弥漫性荧光渗漏；OCT显示黄斑部可见黄斑中央凹消失，并可见隆起，弥漫性增厚。排除标准：未接受过玻璃体腔注射，未行过眼内手术者；未行过激光治疗者；排除青光眼等影响视力下降的其他眼病。所有患者精神及智力正常，并签署知情同意书。

1.2方法 所有患者术前均行可乐必妥眼药水点眼3 d。手术过程严格按照眼内手术操作规范进行，常规消毒，铺无菌洞巾，开睑器开睑，滴爱尔卡因表麻药，0.5%聚维酮碘及0.9%生理盐水冲洗结膜囊。角膜缘后3.5～4 mm用30G注射针进针玻璃体腔，注射雷珠单抗0.5 mg(0.05 ml)，注射完毕后拔出注射针，用无菌棉棒压迫注射区，指测眼压正常，术眼结膜囊涂典必舒眼膏，包扎术眼。2周后所有患者行视网膜激光光凝术，术前均行可乐必妥眼药水点眼1周。根据FFA检查结果，避开出血区，黄斑部给予Ⅰ～Ⅱ级光斑反应，中周部给予Ⅲ级光斑反应。光斑大小：100～300 μm，时间：0.1～0.2 s，能量：100～200 mW，光斑间隔1个光斑直径，根据视网膜病变范围选择光凝次数，每次光凝间隔1周。

1.3术后随访 术后随访3～12个月，观察指标包括：最佳矫正视力、眼压、裂隙灯前置镜检查、OCT、彩色眼底照片，观察并记录术后并发症。

2 结果

2.1视力 治疗后末次随访时，36眼中32眼(88.9%)视力提高(视力提高≥两行)，4眼视力不变(视力波动在两行以内)。36眼治疗前最佳矫正视力为(0.15±0.12)logMAR，治疗后1个月最佳矫正视力分别是(0.46±0.15)logMAR，治疗后3个月最佳矫正视力为(0.59±0.14)logMAR。三者比较具有统计学意义(F=97.68，P<0.01)，有随时间而增高的趋势。

2.2OCT结果 黄斑中心凹平均厚度治疗前为(486±125)μm，治疗后1个月为(320±106)μm、3个月后为(280±95)μm。三者比较具有统计学意义(F=35.91，P<0.01)，有随时间而降低的趋势。

2.3并发症 术后第1天1眼压偏高(26 mmHg)，患者仅有轻度涨感，无头痛恶心呕吐等症状，术后给予局部β受体阻滞剂点眼，术后3个月观察眼压正常；2眼出现球结膜下出血，未给予特殊治疗，自行吸收。其余患者在治疗及随访期间未发生其他并发症。

3 讨论

视网膜分支静脉阻塞是临床常见的致盲性眼病，病因复杂，与高血压、血液黏度增高、心功能不全及糖尿病等众多因素相关[7]。黄斑水肿是BRVO患者视力下降的首要因素，黄斑格栅样光凝是公认的治疗手段，但是对于单纯的黄斑格栅样光凝，McIntosh等的研究发现其远期疗效存在争议，主要是激光功率大可能对黄斑区造成损伤。考虑到炎症的存在，玻璃体腔注射糖皮质激素被认为是有效的治疗手段，早期研究也证实玻璃体腔注射曲安奈德可以提高BRVO患者的视力[8-9]。但是曲安奈德的使用需要注意的是其可能出现的青光眼、白内障等并发症[10]。目前，抗VEGF治疗已成为治疗黄斑水肿的趋势[11]。但是有研究发现，大多数患者对于单次注射雷珠单抗治疗BRVO继发黄斑水肿的疗效并不持久，有效时间维持在4～6周左右，再次注射或格栅样光凝可以巩固疗效，减轻黄斑水肿，大部分患者视力都有所提高并维持至少半年。笔者认为，BRVO引起的黄斑水肿可以先行玻璃体腔注射雷珠单抗，当黄斑水肿减轻或消退时，再行黄斑格栅样光凝，这样所用激光能量小，对视网膜损伤小，同时光凝改善了黄斑血液循环，与玻璃体腔注射有协同作用，这可能是减少玻璃体腔注射次数的主要原因。

综述所述，本研究采用的联合治疗降低了玻璃体腔注射次数，减少了眼内感染的风险，降低了患者的经济负担，是一种安全有效的治疗方法。但本研究样本量较小，随诊时间短，有关其远期疗效和安全性还需要多病例和更长的随访时间来评估。