试论象思维在构建精神系统疾病中医辨治新方法——五神藏辨治中的作用＊

尹冬青，贾竑晓

（首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京市中西医结合精神卫生研究所，北京脑重大疾病研究院精神分裂症研究所，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室 北京 100088）

随着社会的发展和人们生活节奏的加快，精神类疾病的发病率逐年增加，严重影响患者的生活质量和工作效率，中医治疗精神类疾病有一定特长，但传统以躯体症状为主辨证论治以精神症状为主的精神类疾病有一定的偏颇性，阻碍了中医药在该领域的发展，必须建立一种适应精神疾病自身的辨治方法。在多年精神科临床实践和理论研究中发现，精神类疾病以精神症状为主进行辨证有一定的适应性，据此可建立中医新的辨证论治方法，但新的辨治方法的建立必须要以一定的方法论为指导。象的思维方法是中医辨证论治模式的主要方法，对构建精神系统疾病中医辨治方法有重要指导意义，本文兹对这一方法进行探讨。

1 构建精神系统疾病中医辨治新方法的重要性

辨证论治是中医的特色和灵魂，是临床疗效的关键，辨证论治水平的高低是衡量中医师水平高低的关键。但辨证论治有不同的方法，如邓铁涛教授曾指出[1]，中医辨治疾病的方法有多种，如脏腑辨证、卫气营血辨证、病因辨证、三焦辨证、六经辨证等，每一种辨证方法都有其适应性，针对不同的疾病要选用不同的辨证方法。精神系统疾病不同于躯体疾病，虽然躯体症状在部分精神病人身上也有发生，但其突出的特点在于精神症状，他们或者家属的主诉也是以精神症状为主，比如一个精神分裂症的患者可以单一的幻听为主诉，或者以单一的妄想为主诉，在不涉及幻听或者妄想时可以和正常人一样工作和学习，四诊信息较少，此时若按传统的辨证方法如脏腑辨证、六经辨证将无法进行，或者勉强按传统方法辨证则疗效一般，缺乏精准性和高效性，严重阻碍了中医药在该领域的运用，因此构建精神系统疾病独有的辨治方法势在必行。

纵观历代医家治疗精神病的案例，发现疗效突出的案例大都具有以精神症状为主的辨证轨迹，如《古今名医临证金鉴·奇症论》中记载有很多以精神症状为主的病症均在记述完精神症状之后即给予处方，但由于历史的局限性，中医学家在解释临床疗效时往往落于脏腑辨证的窠臼之中。在西医精神病学中，每一个精神系统疾病都有自己核心的精神症状，这一核心的精神症状是区别每一精神疾病的关键，也可能是提高中医疗效的关键，因此有必要以精神症状为主进行中医辨证论治。作者既往曾就这一问题展开探讨，明确了精神症状在中医辨证中的重要意义[2]，对以精神症状为主辨治精神系统疾病进行了探讨，初步提出了精神系统疾病的中医辨治方法。“五神藏”理论是中医关于人类精神、意识、思维活动的重要理论，是中医认识、治疗精神系统疾病的重要依据，在精神系统疾病诊治中必须以此作为出发点，为构建精神系统疾病中医辨治方法提供了前提。

2 象的思维方法是构建精神系统疾病中医辨证论治新方法的主要依据

纵观中医学发展史，每一种新的辨证论治方法的建立均离不开中医方法论的指导。方法是科学研究的手段、途径或活动方式，“方法掌握着研究的命运”[3]，是“内容的灵魂和概念”[4]，而方法论则是对方法的理论研究和哲学反思，是对方法的抽象概括。方法论具有同质性，也就是普遍适用性，而方法则具有差异性，也就是具有特殊性，适用于某一特定领域，针对某一具体问题。

中医学是中国古人在中国文化背景下所形成的医学，其临床思维模式的产生也是在此背景下产生的，是中医认识人体和解决医疗实践活动中创造出来的独特的思维模式和中国传统哲学有着密切的联系，是一种具有原创性的思维模式[5]，象思维是中国先贤哲人最富于原创的思维方式，是中国传统思维的核心[6]，受古代哲学思想影响深刻的中医，在其临床实践中必然渗透着象的思维模式，中医辨证论治方法的获得也是在这种思维方法下进行的。王永炎院士曾指出，中医的临床诊疗路径与模式为“以象为素，以素为候，以候为证，据证言病，病症结合，方证相应”，其核心就是象思维[7]。《黄帝内经》是中医的经典著作，象思维几乎贯穿于所有的核心理论，如阴阳、五行、脏腑等，对后世医家的辨证论治思想有重要影响[8]，有学者提出，中医的临床实践就是通过象的思维来“通神明之德，类万物之情”提出各种创新的辨证思路和治疗方法[9]，因此建立以精神症状为主的辨证论治新方法必须以象的思维模式为指导，否则新的辨证论治方法就会偏离临床实践。

3 象的思维模式可构建中医精神病学的五神藏理论模型

五神藏理论是中医关于人类精神意识思维活动的重要理论，是构建精神疾病中医辨治新方法的核心依据。“五神藏”一词，源于《素问·六节藏象论》，原文为“形藏四，神藏五”。王冰注：“所谓神藏者，肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，肾藏志也”，同时对五神的产生、五脏和五神的发生关系在《灵枢·本神论》中作了详细的论述：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神,随神往来谓之魂，并精出入谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。

五神藏的“五”首先涉及到的就是五行，五行的思维模式就是象的思维模式。五行，指的是“木火土金水”，其特征在《素问·五常政大论》中有明确论述：“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺”，这里的“敷和”，张隐庵注曰：“敷布阳和之气以生万物”即有生的意思，为木象；“升明”高轼注曰：“上升明显，火之性也”即有长的意思，为火象；“备化”张景岳注曰：“土含万物，无所不备，土生万物，无所不化”有转化的意思，为土象；“审平”张隐庵注曰：“金主肃杀，得其和平，不妄刑也，肃杀有减弱之意，为金象；“静顺”张景岳注曰：“水性清静，性柔至顺”，有归藏之意，具有水象。同时，五行又相互之间具有生克制化规律，将五藏勾连为一个整体，即五神藏除了五行还包括五脏、五神、五志和七情，这是五神藏的整体，因此五神藏的五神除了具有五行的特殊属性还具有精神活动的整体性，这些特性均是通过象来体现。比如，中医的狂证以“精神错乱，哭笑无常，动而多怒，喧扰不宁，躁妄骂詈，不避亲疏，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走，甚至持刀杀人”为主要表现，这一系列的症状便是象，是五藏神失常之后的象，是系统的象，如何通过这些象来把握其本质是诊治疾病的关键，这是五行中个别元素的象。由于历史的局限性，无论是医生还是患者更多关心的是躯体疾病，因此关于四诊的象和疾病本质有着明确的对应关系，很容易从四诊之象中获得对疾病本质的判断，而对精神系统疾病关注甚少，更多的是将躯体疾病的辨证论治套用到精神疾病上来，由于有很少躯体症状的象可以捕获，如仅有舌象、脉象可参，简单地将疾病总结为“怪病多痰”、“怪病多瘀”导致对疾病本质的判断出现片面性，从而使疗效大幅降低。基于象的思维模式，狂证的象首先给我们呈现的是一种火热和躁动的象，这和五行中的火、木，六淫中的风、燥、火，五藏中的心、肝，五神中的神、魂，五志中的喜、怒是同一类象，这在《黄帝内经》中有清晰的描述，在《素问·至真要大论》病机十九条中更为明确的指出：“诸躁狂越皆属于火”，因此其病性便为火热，病位便为心、肝。

西医现代精神病学对精神症状的阐述十分详细，而中医对精神症状的认识随有悠久的历史但多局限于整体性，而对细微的精神认识尚显不足，如何将中医五神藏理论和现代精神病学联系起来是现代中医精神病学的重要课题，而“象”便是沟通古今的重要桥梁。基于象的这种思维模式，结合五神藏中五行属性的个性和系统性，便可将现代精神病学常见的精神症状放到五神藏系统中去理解，形成神志理论的五大系统，如基于火象的心神系统、基于木象的肝魂系统、基于土象的脾思系统、基于金象的肺魄系统和基于水象的肾志系统等，下面将通过象的思维模式将精神活动进行归类推演，以便从中医的角度很好的理解现代精神病学的内容。

3.1 基于火象的心神系统

心-火-神-喜-任物为心神系统，“心”是病位是心神系统的核心，“火”是心神的象，“神”是五志，这里的“神”指狭义的神，是神志活动的内在基础，“喜”是七情，代表精神活动的外在表现，“任物”是心神的核心功能，所谓的“任物”就是观察和获得外界信息，即心是人对所有事物或信息的获得的认知的窗口，或者叫输入的通道，是各种认知、情感活动的起始，但这很难和“神”、“喜”等心的神志联系在一起，“火”象是理解这一心神系统的关键，是沟通古今精神病学的桥梁。火象的特性为明亮、燥热、向上、向外、欢快等，与心神的功能具有一致性，反映在人体精神活动中就具有积极、向上、热情和感知外界信息等作用，主管人对外界信息的识别和反应能力，即生理功能表现为人的注意力、感知力和情感活动的外向性，因此以火为主要特征的人在性格上则表现为热情、外向、急躁、体力精力旺盛、言语夸大、做事虎头蛇尾等，病理表现一是思维活动的过亢，如思维奔逸、随境转移、音联、意联等，二是注意活动过亢，如注意转移过，注意力不集中，不断转移注意力，注意力很容易被外界所干扰，难以较长时间集中注意力，三是情感活动的过亢，如情感高涨、易激惹，兴奋话多，表情丰富、轻松愉快、兴高采烈甚至情绪不稳定易激惹等，四是意志活动的过亢，如意志增强，行为活动增多，对什么都感兴趣，都愿意做，一天到晚忙忙碌碌不知疲倦。上述四大方面的异常表现均体现火象的特征，是构成双相情感障碍躁狂发作诊断的必备内容，因此可以认为双相情感障碍躁狂发作的关键是心神功能失常，治疗上可采用清心火的方法，这样通过火象可以很好的理解心神的功能，可以将躁狂发作相关的精神症状和心神系统连接到一起，并为相关病证治疗指明了方向。

3.2 基于木象的肝魂系统

肝-木-魂-怒-随神往来为肝魂系统，“肝”是病位是肝魂系统的核心，“木”是肝魂的象，“魂”是五志，是神志活动的内在基础，具有内隐性，“怒”是七情，代表精神活动的外在表现，“随神往来”是肝魂的核心功能，所谓的“随神往来”是指肝魂对精神活动的启闭具有把控作用，即管控着精神意识思维活动等信息的输入与输出，但这很难和“魂”、“怒”等肝魂的神志联系在一起，而“木”象是理解这一肝魂系统的关键，同时也是理解现代精神病学相关症状和肝魂系统的关键。从象的角度来看，木象具有生长、升发、条达舒畅和决断等特性，与肝魂的功能具有一致性，反应在人的精神活动中在表现为认知功能、思维活动、情感活动和意志活动的流畅性，即在精神系统中主管精神活动的启闭和流畅，使其条达而不郁滞，因此反应在以木象为主要特征的人体上在性格则为正直担当、敢作敢为、心口如一，做事有始有终，在生理功能表现为精神活动的启闭和思维活动流畅性。其病理表现一是感知觉方面的障碍，如幻觉，这是木的条达舒畅之性减弱的象，本质是肝魂功能失调，尤其是把控能力减弱，不能有效的对信息做出筛选，被任物心感知的信息就会直接进入人的意识中，如果被肺魄的知觉所感知就会产生各种幻觉，如果进入脾意思维活动就会出现妄想等表现；若肝魂对内部信息的提取作用减弱，信息处理能力下降，就会出现思维迟缓，无法判断外界信息好坏就会产生各种妄想，如果肝魂完全失去对内部信息的提取作用，就会出现思维贫乏，完全没有思维能力，表情呆愣，动作迟滞等精神活动衰退的表现；如果肝魂对信息的提取能力增强，思维运转速度增加，就会出现思维插入、思维云集的表现。而在情感活动中，“肝在志为怒”为五志之一，是人正常的情绪表现，具有木象，即具有升发、条达和决断的特性。“怒”对情志活动的调节作用是通过对气的调节作用来实现的，即通过“肝主疏泄”来条畅全身的气机，使其舒畅条达，不郁滞，如果不能很好的条畅就会出现病变，如《灵枢·本神论》所谓：“肝气虚则恐，实则怒”。即肝气或肝阳亏虚就会出现恐惧、焦虑的表现，肝气郁滞则出现情绪低落，兴趣下降，意志活动减弱的表现，肝气实则怒，表现为兴奋，狂躁，打人毁物等表现。精神分裂症的发生和肝有重要关系[10]，是肝的条达舒畅功能失调，导致精神活动的启闭出现问题，而与此病有重要关系的另一脏腑是肾，我们在后面会对其进行论述，因此对于精神分裂症的治疗强调肝的作用，根据其虚实而调之，这也就是课题组强调益肾平肝法治疗精神分裂症前驱期的重要依据[11]。抑郁症和肝有着密切的关系，这一观点被学术界所公认，主要表现在对情绪的调节功能失衡上，治疗上以肝为中心，或者疏肝解郁、或疏肝健脾、或益肾疏肝等。

3.3 基于土象的脾思系统

脾-土-意-忧思-因志而存变的脾意系统，“脾”是病位是脾思系统的核心，“土”是脾思的象，“意”是五志，是神志活动的内在基础，具有内隐性，“忧思”是七情，代表精神活动的外在表现，“因志而存变”是脾思系统的核心功能，所谓“因志而存变”是“脾意”对内部和外部信息均具有加工作用，是信息加工处理的枢纽，是认知形成的关键环节，重点体现在变上，但这很难和“意”、“忧思”等脾意的神志联系在一起，而“土”象是理解这一脾意系统的关键，同时也是理解现代精神病学相关症状和脾意系统的关键。从象的角度来看，土象具有生化、承载、受纳等特性，与脾意的功能具有一致性，反应在人的精神活动中在表现为认知功能、思维活动、情感活动和意志活动的生化、储藏，即在认知活动中主管人的短时记忆和判断能力，即脾意的作用可以认为首先是一个对外界信息加工处理的过程，当外界信息经心和肝的初步把控，由肝输送至脾，在脾意的加工中形成短时记忆，最后形成经验储藏于肾中，成为长期记忆，其次是从长期记忆中提取既往经验对外界信息进行判断的作用[12]。也就是说“脾意”对内部和外部信息均具有加工和储存，是土象生化、收纳、承载之象。在思维活动中，脾意有思维、辩证、推测、意度之义，为实现某种意愿而反复研究、思考的思维过程，也体现了土象的生化特性。在情感活动中，“脾在志为思”为五志之一，在情绪的反映则为“忧、愁、悲、哀”以及“担忧和焦虑”[13]。脾思具有调控精神活动的稳定性的作用，所有的情绪反应必须经过脾思的加工方能得到显现，体现土象生化的特性。在意志活动中，脾意提供意志活动的原动力，使其意志活动持续不断，同时又有承载作用维持活动的稳定性。因此反应在以土象为主要特征的人体上在性格则为忠心厚道、宽宏大量、性格沉稳、举止得当、恪尽职责。其病理表现一是认知功能的障碍，如轻度认知功能损伤及其它记忆相关病证等，二是思维障碍，如反复思虑、恐惧担忧的焦虑或强迫，三是意志活动的减退甚至缺乏，如精神分裂症的晚期等，对于这些病证根据土象的特性认为均和脾相关，因此团队提出健运脾营、安神定虑治疗焦虑症，增强脾意、安益精神治疗强迫症，调养脾土、调神益智治疗记忆障碍等[14]。

3.4 基于金象的肺魄系统

肺-金-魄-悲-并精出入为肺魄系统，“肺”是病位是脾思系统的核心，“金”是肺魄的象，“魄”是五志，是神志活动的内在基础，具有内隐性，无法通过外在来感知，“悲”是七情，代表精神活动的外在表现，通过外在活动可以很容易感知到，“并精出入”是肺魄系统的核心功能，所谓“并精出入”是指“肺魄”为“附形之灵”，不能离开形体，是与生俱来的，是人的本能的低级的精神活动，如对痛、痒、冷、热，视、听、嗅、味、触等的感知，新生儿啼哭、嘴触、吮吸乳头等非条件反射，重点体现在不变上，但这很难和“魄”、“悲”等肺魄的神志联系在一起，而“金”象是理解这一肺魄系统的关键，同时也是理解现代精神病学相关症状和肺魄系统的关键。从象的角度来看，金象具有静止、收敛、沉降、传入和悲忧的特性与肺魄的功能具有一致性，反应在人的精神活动中则表现为认知功能、思维活动、情感活动和意志活动的平衡作用，即对精神活动的具有抑制特性，使其内敛、沉降不至于过亢，主要指本能的、本体的低级的精神活动和情绪的稳定性，与肝魂对精神活动的启闭具有协调作用共同构成一个平衡系统。在认知活动中，肺禀金性，具趋下、向内的特性，一方面可以将感知而来的信息向内、向下传导，将获得的信息传入脾意，脾意对信息编码后进行暂时的保持，形成短时记忆，对记忆的形成具有协同作用。在思维活动中，肺魄协助脾进行更为深入的思考，使思维的内容更深刻，避免思维的表浅，体现了金性内敛的特性。在情感活动中，“肺在志为悲”为五志之一，这里的悲是一种正常的情绪反应，不仅仅是悲伤，更多的为抑制和平衡，正像滕晶所解释的“当肺魄内蛰，则虽悲而不伤情，虽哭而不损志；当肺魄有害，则悲而伤志，哭而不消”。在意志行为方面，更多的表现在对肝魂抑制协同作用，如前文所述，“肝气实则怒”，使其过亢的行为得到平衡。其病理表现为感知觉方面的障碍，或者情绪的过度亢奋，如肝魂过亢的幻觉、妄想，心神过亢的思维奔溢、活动增多、躁狂或者情绪的低落，脾意过亢的犹豫、反复、强迫，肾志过亢的警惕、紧张、焦虑等[15]。

3.4 基于水象的肾志系统

肾-水-志-恐-意之所存为肾志系统，“肾”是病位是肾志系统的核心，“水”是肾志的象，“志”是五志，是神志活动的内在基础，具有内隐性，无法通过外在来感知，“恐”是七情，代表精神活动的外在表现，通过外在活动可以很容易感知到，“意之所存”是肾志系统的核心功能，所谓“意之所存”是指形成长期记忆的作用，除此之外还有广泛的认知心理学内涵[16]，主管人的记忆力、智力、注意力、恐惧和意志等多方面的内容，重点体现在“存”上，但这很难和“志”、“恐”等肾志的神志联系在一起，而“水”象是理解这一肺魄系统的关键，同时也是理解现代精神病学相关症状和肾志系统的关键。从象的角度来看，水象具有寒凉、滋润、封藏、向下等特性，反应在人的精神活动中则表现为对认知功能、思维活动、情感活动和意志活动的封藏作用，使精神活动沉降贮藏、静而不移、统摄管控。在认知功能表现为长期记忆的储存、智力的强弱以及认知功能的持续性、专注性和稳定性等，体现水性封藏储存之象。在思维活动中，肾志的储藏为脾思提供素材，维持思维活动的持续性，避免思维活动的偏差，对事情能够做出正确的判断，而精神活动的妄想正是肾志储藏出了问题。在情感活动中，“肾在志为恐”，为七情之一，也就是外界而来的各种刺激所产生的恐惧状态为肾所担当和调节，若遇到危险而又无力应付及脏腑气血大虚时就会产生惧怕不安的情绪体验，当然这种威胁可以是外来的也可以是内心内化所产生的，内化即上述所谓病理条件下所产生的焦虑、恐惧情绪体验。在意志活动中，肾志能维持意志活动的持续性，即具有静而不移的特性，使意志活动不能过亢或者过弱，体现了水象封藏、寒凉、滋润的特性。其病理变现为记忆力减退或增强，意志力减退、缺乏或增强和智力的强弱或者缺乏，以及焦虑烦躁不安等，与很多精神疾病的慢性化有很大关系，因此对于精神分裂症、痴呆、焦虑症、多动症等疾病均可通过益肾、泻肾等方法来治疗。

这样，人类精神、意识、思维活动的生理功能和病理特点便通过象的思维模式和五神藏建立起了联系，更能深入的理解现代精神病学的五神藏内涵，同时中医精神病学的五神藏理论模型得以建立，以精神症状为主进行辨证的新方法便有了理论依据，同时解决了精神病无证可辨的尴尬局面。

方法掌握着研究的命运，象的思维方法是中医学最主要的思维方法，也是理解中医正确的思维方法，以象为基础建立起来的理论模型符合中医学的本质，具有临床可操作性，将有助于中医精神病学辨治新方法的开发，从而为中医精神病学的发展做出贡献。