食指背侧皮瓣与拇指背神经营养皮瓣修复拇指远节软组织缺损的效果比较

何子豪, 谭宇顺, 林明超, 叶建兴

(广东省新会中医院 骨四科, 广东 江门, 529100)

近年来，手指中末节皮肤缺损的发病率不断攀升，其中拇指远节软组织缺损是最为常见的创伤类型[1]。目前，临床主要采用腹部皮瓣、带蒂筋膜皮瓣、拇指背侧皮神经营养血管皮瓣、食指背侧动脉岛状皮瓣等对拇指远节软组织缺损进行修复[2]。然而，不同皮瓣的修复效果存在差异，若皮瓣选择不当，可能会导致皮肤耐磨性差、不适感强、多次反复修型等问题，不仅影响预后效果，也延长了治疗时间，增加治疗成本[3]。本研究比较食指背侧皮瓣与拇指背神经营养皮瓣在拇指远节软组织缺损中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月—2017年1月本院手外科42例拇指远节软组织缺损患者的临床资料，其中行食指背侧皮瓣修复术20例患者作为食指背组，行拇指背神经营养皮瓣修复术22例患者作为拇指背组。食指背组男15例，女5例; 年龄18～62岁，平均年龄(38.5±3.8)岁; 致伤原因为切割伤10例，冲压伤5例，压砸伤2例，挤压伤2例，电锯伤1例; 软组织损伤范围为0.6 cm×(1.3～2.4) cm×3.6 cm; 受伤至手术时间为1～7 h, 平均时间(4.3±0.5) h。拇指背组男17例，女5例; 年龄20～62岁，平均年龄(38.8±4.2)岁; 致伤原因为切割伤10例，冲压伤7例，压砸伤2例，挤压伤2例，电锯伤1例; 软组织损伤范围为(0.7×1.2) cm～(2.5×3.6) cm; 受伤至手术时间为1～7 h, 平均时间(4.8±0.3) h。纳入标准: 患者资料完整，并能够配合随访。排除标准: 术前存在手功能障碍; 凝血功能异常者。本研究内容经医院伦理委员会审核批准，研究内容已告知患者知情同意。2组在性别、年龄、致伤原因、软组织损伤范围、受伤至手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均取仰卧体位，采用臂丛麻醉，彻底清理创面，清除坏死组织，确保创缘整齐，若有肌腱损伤则修复屈肌腱与伸肌腱。首先测定拇指关节缺损区的大小，食指背组采取食指背侧皮瓣修复术，拇指背组行拇指背神经营养皮瓣修复术。

拇指背组: 在第1掌骨掌指关节区与远段尺背侧切取皮瓣，将旋转点设计在近节指骨颈与掌指关节平面; 皮瓣切取为拇收肌肌膜浅面与拇长伸肌腱膜，由桡侧向尺侧掀开; 皮瓣修复时应附加0.5 cm宽的深筋膜，并由开放隧道逆行覆盖在损伤的区域表面。

食指背组: 皮瓣轴线为拇长伸肌腿尺侧和第2掌骨背侧边缘交点与食指近端指间关节桡侧连线; 沿此线切开，充分暴露分离掌背侧血管，选择并切取相应皮瓣; 皮瓣修复时应附加0.5 cm宽的深筋膜，在骨间背侧肌、伸肌腿与深筋膜间完成分离操作; 皮瓣切取后经已建立起的皮下隧道覆盖在损伤区域表面。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中失血量、皮瓣存活情况。随访1年，比较2组患者拇指恢复情况、皮瓣外观质地、皮瓣感觉恢复情况。① 拇指恢复: 通过美国手外科学会推荐的总主动活动度测定法(TAM)进行评价。TAM为指间关节与掌指关节屈曲度之和再减去关节伸直受限度之和。优为患指活动范围与健侧一致; 良为TAM≥健侧的75%; 差为TAM<健侧的75%。优良率=(优+良)/总例数×100%。② 皮瓣外观质地: 主要包括皮瓣的质地、外形、颜色、汗出，以及脱屑、开裂情况。优为皮瓣皮温、颜色、出汗与质地等与健侧接近，供区外观较好、耐磨性佳; 良为皮瓣皮温、颜色与健侧接近，有汗出，弹性一般，耐磨性一般，质地较硬，供区外观一般; 差为皮瓣颜色深，弹性差，质地硬、不耐磨，无汗出，供区外观差。优良率=(优+良)/总例数×100%。③ 通过英国医学研究会制定的手感觉功能评定标准进行评价。两点辨别觉: 用圆规检测指腹两点的辨别觉。优为感觉恢复，两点分辨觉<6 mm; 良为存在两点分辨觉，触觉与浅痛觉恢复，无过敏，两点分辨觉在6～10 mm; 差为触觉与浅痛觉少许恢复或未恢复，两点分辨觉>10 mm。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组手术时间与术中失血量对比

食指背组手术时间与术中失血量为(43.52±4.52) min、(27.62±8.60) mL, 拇指背组手术时间与术中失血量为(42.52±5.02) min、(28.65±5.65) mL, 差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组皮瓣存活情况

2组皮瓣均全部存活，其中拇指背组回流障碍致皮瓣局部瘀暗1例，形成张力性水泡2例，给予换药处理与对症治疗后皮瓣均成活或瘢痕愈合。

2.3 2组患者拇指恢复效果对比

食指背组拇指恢复为优者14例，良5例，差1例，优良率为95.00%; 拇指背组拇指恢复为优者15例，良5例，差2例，优良率为90.91%。2组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者皮瓣外观质地对比

食指背组皮瓣外观质地为优者15例，良5例，差0例，优良率为100.00%; 拇指背组皮瓣外观质地为优者14例，良7例，差1例，优良率为95.45%。2组皮瓣外观质地比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组患者皮瓣感觉恢复情况对比

食指背组皮瓣感觉恢复为优者14例，良6例，差0例，优良率为100.00%; 拇指背组皮瓣感觉恢复为优者10例，良6例，差6例，优良率为72.73%。食指背组皮瓣感觉恢复优良率显著高于拇指背组(P<0.05)。

3 讨 论

手部在人们的生活中具有重要的作用，是非常重要的劳动器官，其中拇指约占手部功能的40%, 在按压、握物、敲击等操作中必不可少[4]。拇指远节软组织缺损是常见的手部损伤类型，往往存在拇指背侧与掌侧软组织全部缺损情况，缺损范围大，仅留下肌腱与指骨，加之该部分皮肤在厚度、结构与质地上与其他部位皮肤存在差异，所以单纯的手背侧皮瓣无法修复，治疗十分棘手。

目前，临床处理拇指远节软组织缺损的方法主要包括以下几种: ① 咬除外露部分指骨，修整拇指残端，此类手术方式能够明显短缩患指，造成掌功能缺陷，且外形差，患者不易接受[5]。② 常规植皮等技术因肌腱与指骨外露致使植皮无法存活，即使存活也易导致皮包骨或软组织缺少，造成持物困难。同时，常规植皮后患者触觉缺失，皮下软组织过少，易磨伤皮肤。③ 腹壁或其他部位带蒂皮管修复，虽然此类修复方法具有操作简便、切取方便，断蒂后可直接实施皮瓣整形等优势，但要求患者同侧皮肢固定3周，之后再行二期手术断蒂，不仅增加患者痛苦，也给其生活造成严重的影响[7]。此外，腹壁皮瓣修复的外形与色泽不佳，皮瓣触觉较差，无法满足患者在日常工作、生活中对复杂操作与精细操作的需求[8]。因此，对于拇指远节软组织缺损修复应充分考虑到软组织缺损较多、外形美观度、肢体长时间固定及拇指术后功能性等问题[9]。

食指背侧皮瓣与拇指背神经营养皮瓣均是拇指远节软组织缺损修复中使用较为广泛的皮瓣类型[10]。食指背侧皮瓣内因桡动脉、掌背动脉及深筋膜血管网对其进行供血，所以在术后血液循环恢复与安全方面显示出了较强的优势[11]。拇指背神经营养皮瓣则具有切取方便，不需要游离尺背侧血管等特点，与其他皮瓣相比，拇指背神经营养皮瓣操作的创伤更小，其供区可以直接闭合[12]。尹刚等[13]对15例拇指远节软组织缺损患者应用了拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复，发现此操作不会破坏血管神经，且对供区影响极小，修复的拇指外观、指腹感觉恢复满意。张远军等[14]分析了食指近节桡侧逆行带蒂皮瓣修复拇指远节软组织缺损的效果，认为此术式皮瓣成活率高，手功能恢复良好，外观与质地恢复效果理想。本研究结果显示, 2组手术时间与术中失血量对比无显著差异(P>0.05)。表明两种修复技术均具有操作简便的优势，且不会损伤主要血管与神经，所以在手术时间与术中失血量对比中效果相当。既往研究[15-16]发现，拇指背神经营养皮瓣病例失败多因血管蒂重叠导致回流不畅与受压等造成。本研究结果显示, 2组皮瓣均全部存活，其中拇指背组回流障碍致皮瓣局部瘀暗1例，形成张力性水泡2例。针对拇指背神经营养皮瓣操作时，应以逆行转移形式切取皮瓣，并开放隧道覆盖损伤区域，以便避免血管蒂重叠。同时, 2组拇指恢复、皮瓣外观质地的优良率对比无显著差异(P>0.05), 食指背组皮瓣感觉恢复的优良率为100.00%, 显著高于拇指背组的72.73%(P<0.05)。虽然食指背侧皮瓣与拇指背神经营养皮瓣均包含桡神经浅支发出的指背神经，但前者为顺行皮瓣，而后者为逆行皮瓣，所以拇指背神经营养皮瓣更易出现麻木感受，皮瓣感觉恢复效果略差。

综上所述，食指背侧皮瓣与拇指背神经营养皮瓣在拇指远节软组织缺损修复的手术时间、失血量、拇指恢复情况、皮瓣外观质地方面的效果相当，但食指背侧皮瓣修复术的皮瓣感觉恢复效果更为理想。