本科生临床技能竞赛对医学生临床技能教学的启示

邹丽琴，李雅舒，梁 燕，宫 亮，尹昌林，王 娟，李泽桂，刘 刚*

(1.陆军军医大学第一附属医院；2.陆军军医大学基础医学院，重庆400038)

本科医学教育是医学教育连续体中的第一阶段，其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生[1]。教育部以强化本科教育质量为导向，连续九年组织全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，掀起了各院校医学生临床能力培训高潮[2-3]。笔者所在单位连续5年组队参加，曾获特等奖、一等奖等成绩。然而，赛事仅4名选手参加，且经各院校反复选拔培训，难以体现其本科生群体水平。为此，陆军军医大学第一附属医院以随机抽取各实习医院选手组队的方式组织校级临床技能竞赛，以客观反映学员临床技能掌握情况，精准查找分析教学培训中存在的问题。

本文对陆军军医大学第一附属医院2018年度技能竞赛的数据和成绩进行系统分析，查找出各实习医院在临床医学本科教学管理、培训、考核等多方面的问题，提出了具体的改进措施和办法。

一、对象与方法

(一)赛制设计与竞赛方式。

2018年6月该校举办了第三届本科生临床技能竞赛，比赛模式及评分细则参考全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的赛制和竞赛方式。比赛分初赛和决赛两部分。初赛采用多站式客观结构化考试(Objective structured clinical examination,OSCE)，设置6站，每站用时8分钟，每站包含2-3项技能操作，共16项，每项成绩10分，成绩排名前6的队伍进入决赛。决赛采用赛道制，每个赛道含2个站点，总时间为30分钟[4]。进入决赛队伍的最终得分由初赛成绩的20%加上决赛成绩的80%组成，综合后排出一等奖4名、二等奖6名、三等奖8名。

竞赛内容涵盖20多项临床执业医师资格考试考点，涉及内、外、妇、儿、急救、感染及多项护理操作。参赛学生来自该校18个实习医院，每个医院随机抽取4名实习生组建成18支参赛队伍。参赛选手均未参加过临床技能竞赛赛前培训，可如实反映其各项操作掌握情况。

(二)统计学分析。

计算每项操作的平均分和标准差，比较各参赛队伍每项技能掌握情况。每项操作的评分内容包括操作前准备、操作过程、无菌技术、人文关怀四个部分。为研究不同参赛队的得分差异，将初赛的18支队伍分为两组：一等奖组以及二三等奖组，分别将初赛16个项目的四个部分得分进行独立样本t检验，P<0.05视为有统计学差异。

二、竞赛结果分析

(一)初赛。

本次竞赛获得一等奖的队伍有4支，获得二三等奖的队伍有14支。数据分析结果显示，初赛的16项操作中，每项操作的最高分和最低分的差距均较大(见表1)，说明不同实习单位的学员对同一项技能的掌握差别较大。进一步分析显示，平均分在6分以上的操作项目是：腹部触诊、胸腔穿刺、切口换药，其中平均分最高的为胸腔穿刺术(6.42±1.72)，说明选手们对临床基本功掌握均较好。平均分在4分以下的操作项目是：妇科查体、后穹隆穿刺、肺部听诊、导尿术、吸痰术、个人防护用品穿戴，其中平均分最低的是个人防护用品穿戴(2.29±2.43)，表明选手们对专科及护理技能掌握的水平较差。

(二) 决赛。

决赛由2个综合题目组成，共有6支队伍参加。灾害现场急救考察选手对于院外急救技术的掌握情况，主要包括生命体征的评估(ABCDE)、简单了解病史(AMPLE)、全面查体(CRASHPLAN)、止血包扎、骨折固定以及脊柱伤病人的搬运等技能。医院抢救室急救考察选手对于急危重病人的高级生命支持，主要包括心肺复苏、气管插管、电除颤以及建立静脉通道等综合处置能力。数据分析显示，各参赛队伍在灾害现场急救得分(6.26±1.76)较高，但在医院抢救室急救场景中得分(5.57±2.89)较低(见表2)。说明选手们对于现场急救技术的掌握较好，然而对于危重病人的高级生命支持掌握较差。

表1 初赛成绩分析

表2 决赛成绩分析

(三)评价内容差异统计。

笔者所在单位内科学教研室前期依据严格的临床操作规范和流程,建立了以操作前准备、操作实施、效果、无菌观念、人文关怀五个方面为基本内容的临床技能标准操作规程(Standard Operating Procedure,SOP)[5]。为方便数据的统计分析，将每个操作项目的得分分成操作前准备、操作过程、无菌技术、人文关怀四个部分，分别比较一等奖组和二三等奖组在初赛16个操作项目四个部分得分的差异。经统计，各竞赛项目均有操作前准备以及操作过程2部分得分；无菌技术仅在妇科查体、后穹隆穿刺、四步触诊、导尿术、切口换药、动脉穿刺、胸腔穿刺等项目有得分；仅心电图检查、个人防护用品穿戴、切口换药、切口缝合未含有人文关怀得分。结果显示，一等奖组的四个部分得分均高于二三等奖组，表明一等奖组的选手对技能操作的各个方面均掌握较好。

三、讨 论

(一)新赛制的技能竞赛成绩对院校教学质量水平的真实反映。

针对既往临床技能竞赛不能真实反映院校教学水平的问题，将分布在18个教学实习医院的300余名学员名单全部录入数据库，根据统计学随机原理，用计算机软件设计了随机抽取选手程序。由组委会赛前随机抽取名单组成各队参赛选手，通过初赛和决赛角逐。结果显示，获得一等奖的4组选手均来自教学制度健全、师资水平较高、教学条件较好的医科大学附属医院，而获得三等奖的8组选手则来自教学制度需要进一步规范、师资水平需要进一步提高、教学条件需要进一步改善的实习医院。结果表明，实行这种新赛制，选手来自群体学生中普通一员，其竞赛成绩能反映平时的临床技能水平，同时也反映所在实习医院临床技能教学的真实情况，其在比赛中呈现的问题也正是该医院技能教学和培训中存在的问题。结果提示，实施新赛制的临床技能竞赛，可以达到较准确发现问题、提高院校临床技能教学质量的目标。

(二)技能竞赛显露的主要问题。

本次竞赛发现选手们对于各项临床技能的掌握存在较大差距，水平参差不齐。经过数据分析，发现主要原因如下：(1)教学活动不规范，教学环节管理措施落实不严：70%学员认为岗前培训、入科教育常流于形式，教学查房、病例研讨等核心工作未能规范、有效开展，不能在具体的临床工作中被逐步引导、培养正确的临床思维；(2)考核制度执行不严，未能落实形成性评价与终结性相结合的实习考核办法：大学明确规定，实习期间有二大轮考试及出科考试，包含理论知识和临床技能，而临床技能考核常常把关不严。特别是在出科考核中，不少科室没有合格的理论知识题库，考核实施没有命题原则和细则，对考核成绩没有分析，临床技能考试更有走过场的情况；(3)教师重教意识不足，未能有效开展临床技能培训：由于临床工作压力大，教师队伍中重医疗、轻教学的思想仍普遍存在，再加上不少实习医院技能培训中心建设不健全，教学模型不足，未能有效使用等因素，常规技能培训常难以全面覆盖；(4)学生自身动力不足，主动学习意识不强：毕业后工作去向是学习动力不足最主要的原因，为谋求更好的职业发展，50%以上学员把主要精力放在考研上，不主动参与临床工作，没有真正潜心临床学习，严重偏科，更不重视护理工作等等。

(三)技能竞赛对医学本科临床教学的启示。

2018年6月全国150所高校汇聚成都，形成《一流本科教育宣言(成都宣言)》，坚持以本为本、推进“四个回归”已成为共识，为医学院校实施高水平本科教育指明了方向。临床技能教学水平是确保医学院校本科教育质量的关键，亟需通过加强制度机制建设、师资队伍培养和学生综合管理来保证。

1.规范落实教学管理制度。该竞赛结果反映了各实习医院的临床教学制度落实不足，提示可从以下三个方面入手：(1)严格学生考勤管理，合理安排、落实实习轮转计划，将内科、外科及其他专科综合统筹，分模块安排实习轮转；(2)完善对实习学员的岗前培训内容，如指导学员正确询问病史、书写病历及相关的医学法律法规等；

(3)严格落实出科考核、阶段考核制度等过程管理，分阶段考查学员实习效果，安排初期、中期、后期的技能考核等。

2.积极推进优质师资队伍建设。教师队伍素质直接决定教学水平，要强化重教意识，重视对学生临床思维和临床技能的培养；要积极建设一支临床骨干师资队伍，全面开展教师教学能力提升培训，推动启发式讲授、互动式交流、探究式讨论等教学方法改革；要改革教师评价体系，加大教学业绩在职称晋升、绩效核算中的比例，推动高级职称师资走上本科教学一线。

3.着力加强本科生的引导与管理。一方面要强化基础、深入实践，科室、教师要为学生创造更多的临床实践机会，学生也应主动去把握这些机会，以“三基”为核心，真正促进临床能力提升。另一方面要正确引导，培养学生正确的人生观、价值观，不断增强从医的荣誉感和使命感，激发学习兴趣和潜能，真正体现成都宣言所提倡的回归初心，造就一批引领未来的医学人才。

综上，通过临床技能竞赛发现本科生临床技能教学中存在的主要问题，并提出了一些解决办法。以期在今后的临床教学中，以“四个回归”作为基本遵循，加强监督管理、提高教师教学能力、提高学员学习积极性，全面提升本科生临床技能水平。