中医儿科学硕士研究生规培阶段安全用药规范培训实践

张桂菊，李凯峰，李 璇

（山东中医药大学，山东 济南 250014）

2015年国家全面实施住院医师规范化培养模式，为医学专业硕士研究生培养提出了更严谨与规范的要求[1]。中医儿科学专业是中医学的重要组成部分，如何在临床规范化培养的形势下，在儿科日常繁忙的工作中，切实保证和提高中医儿科学硕士研究生的临床实践能力，是师生共同面临的关键问题。尤其在用药方面，涉及小儿各系统疾病的众多中西药物，合理与安全用药更是重中之重。

研究表明[2]，住院医师规范化培训模式培养的研究生与传统培养模式相比，无论专业知识还是临床能力，前者均优于后者。山东中医药大学附属医院儿科承担本学科硕士、博士研究生和规培学员的培训工作，在多年实践和探索中，逐渐形成了较成熟的中医儿科安全用药培训模式，总结经验主要分以下几方面。

1 中药汤剂的规范使用

中药汤剂内服是中医儿科临床最常用的方法。儿童身体各器官未发育成熟，对药物的代谢和排泄较慢，敏感性相对较高，易发生不良反应[3]，因而从实际出发，规范合理处方，安全使用中药非常重要。

1.1 严格辨证是基础

在读研究生具有一定的中医理论功底，但对于运用临床辨证思维较生疏，学科采取定期教学查房和学术讲座，对典型病案进行详细分析，学习规范的中医诊疗思路，避免学生出现脱离辨证的“抄方”学习方式；鼓励研究生主动思考，要求规培生带教老师查房之前为患儿起草方剂，老师查房时点评，锻炼中医临床思维能力，从而使学生真正具备“辨证论治”能力。

1.2 把握用药剂量

中药处方的合理用量是保证药物功效正常发挥和用药安全的必备条件。儿科中药处方剂量历来是医学生学习的难点与重点。传统教材只是给出剂量指导原则，相关指南大多并未给出具体剂量。我们在临床教学中，一方面强调小儿用药剂量要严格按照药典的原则，又要参照名家经验和临床实践，视年龄大小、个体差异、病情轻重、药物种类和医师经验等调整。

为培养学生主动学习与思考的能力，安排关于儿科中药汤剂处方剂量的主题作业，使规培生自主查找文献，学习名医经验。如学习汪受传教授用玉屏风散经验[4]，调整药物剂量，将原方中黄芪、白术、防风的用量比例由 2:2:1 调整为 3:2:1，加大了黄芪用量，且用炙黄芪以增强补气之力；再如马融教授撰文[5]，阐述从古代中药剂量考证到现代毒理学研究等方面，并列举了儿童中药饮片3种常用的研究方法。

1.3 慎用毒性中药

《素问·五常政大论》将药物毒性分为“大毒”“常毒”“小毒”“无毒”四类，目前所谓毒性一般指药物对机体产生的不良影响及损害性。《中华人民共和国药典》将中药分为“大毒”“有毒”“小毒”3类。正确认识中药的毒性是安全用药的保证，我们采取PBL教学法，按照临床医生的要求提出相关问题，什么是毒性药，如何开具含毒性药物的处方，如何避免毒性药物的毒副作用。在具体应用时，一方面要借鉴前人的经验，如避免使用“十八反”“十九畏”配伍；一方面重视临床报道[6-9]，如关木通、雷公藤、何首乌、苍耳子、苦楝皮、附子、乌头、槟榔、巴豆、半夏、牵牛子、山豆根、杏仁、细辛、朱砂、雄黄等发生过中毒病例的药物，一定要慎重选用。选用毒性药物时要严格限定剂量和煎服法，如儿科常用的半夏、苦杏仁用量不超过9 g，细辛用量不超过3 g，附子须先煎，朱砂禁入煎剂等等。

2 中成药的合理使用

中成药是根据中医药的理法方药和辨证施治的规律及历代治疗经验总结得出的有效方剂经加工而成的剂型[10]，且绝大多数中成药属于非处方药，方便购买和服用，在儿科应用非常广泛。然而，近年调查发现，中成药在儿科应用出现很多问题[11]，如不遵循辨证论治、超量服用的滥用药等等，安全用药现状堪忧。学科专家在病房查房和接诊门诊患儿的同时进行临床带教，通过言传身教切实提高学生规范使用中成药的能力。

2.1 严格辨证论治

合理使用中成药，不但要了解中成药组成成分、适用的疾病和证型，更要严格遵循“辨证求因，对证用药”原则，例如治疗小儿感冒，首先要辨明风寒、风热、暑湿与时行感冒之别，分清主证兼证，随证选药。学科安排医师充当标准化患者，定期开展SP教学，并进行量化评分，全面提高规培生疾病诊断和辨证论治能力。

2.2 规范用法用量

使用中成药要严格按照说明书用量给药，对于许多存在说明书缺陷的中成药[12-13]，用法用量不明确时，可综合参照相关指南或教科书拟定。另外，在联用两种中成药或者中成药与中药联用时，要明确药物成分，避免重复用药，如连花清瘟颗粒、小儿咳喘灵颗粒、清咳平喘颗粒3种中成药均含有麻黄、炒杏仁、石膏、甘草等成分，既不能同时应用，也不能与含这些药物的中药汤剂联用，以避免重复过量用药。科室专家针对中成药成分及用法用量进行不定时的抽查提问，然后总结分析，以强化规培生对中成药的认识。

2.3 认清中成药的不良反应

目前新药临床试验研究主要在成人中开展，大部分未在儿童中开展，使得儿童应用中成药存在较多安全隐患[14-15]，导致中成药的不良反应在儿童群体中发生率较高[16]。尤其是含有毒性成分的中成药要慎用，避免过量长期服用，如长期服用含关木通的龙胆泻肝丸会导致肾功能的损害[17]，长期应用含朱砂的中药制剂可能导致不同程度的毒性反应[18]。因而，科室安排规培生观察并记录儿童用药后的反应，查阅文献整理药物不良反应的临床报道，定期开展翻转课堂，让规培生在科室进行中成药疗效评价讲座，变被动学习为主动学习，充分调动学习的积极性。

3 中药与西药联用

儿科临床上，中西药联用治疗疾病已经广泛应用。合理的联用，可充分发挥中药与西药各自的优势，降低毒副作用，提高疗效，而有些中西药合用则会降低疗效，加重毒副作用，产生一系列不良反应[19]。学科结合临床实例及文献报道，开展用药学术讲座及病例讨论，着重强调中药与西药联用的禁忌。

3.1 避免重复用药

目前有许多“中成药”加入了西药成分，但从药物名称上又往往使人误认为是纯中药制剂，在与西药联合使用时容易出现重复用药，导致药物过量，从而引发不良反应。如，某些含对乙酰氨基酚的“中药感冒药”要避免和西药退热药（泰诺林、美林等）同时使用，否则可造成药物过量，出现中毒症状和肝肾损害。针对此类情况，我们安排规培生积极与患儿家长交流，告知患儿家长的用药错误，既锻炼了医患沟通能力，又提高了自身知识强度。

3.2 规避错误联用

某些中药与西药合用会产生难溶性物质，影响药物吸收，如大黄、五倍子、虎杖、地榆、侧柏、仙鹤草、枣树皮、石榴皮等中药含鞣质较多，与铁剂联用会形成不能被小肠吸收的不溶性沉淀[20]。某些中药与西药联用会导致酸碱中和，降低疗效，如酸性中药（如山楂、五味子、乌梅、山茱萸等）与碱性西药（如碳酸氢钠、氨茶碱、复方氢氧化铝等）同用，或碱性中药（如煅龙骨、煅牡蛎、龙齿、硼砂等）与酸性西药（如阿斯匹林、胃蛋白酶合剂等）合用，均会由于酸碱中和作用而降低药物的疗效[21]。某些中药与西药联用会产生拮抗作用，影响疗效，如鹿茸、人参、甘草等中药含有糖皮质激素样物质，服用后可使血糖升高，若与降糖药二甲双胍、胰岛素等联用，会降低降糖药物的疗效。某些中药与西药联用会加重副作用，例如甘草具有去氧皮质酮样作用，可保钠排钾，如与排钾性利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米合用，会加重发生低血钾危险[22]。针对这些不合理联用报道，学科结合临床实例并设计了多媒体课件，通过LBL教学穿插讲解，强化规培生对临床规范用药的认识。

综上所述，指导中医儿科学硕士研究生规培阶段用药，面临“是否用、用多少、怎么用、是否安全”的四个步骤，采取多种带教方式，注重知识的更新，锻炼学生的自主学习能力，多结合临床案例进行床边教学，才能真正提高学生的临床辨证用药能力。目前住院医师规范化培训仍在探索实践阶段，儿科人才短缺的现状仍未改善，如何培养出能快速胜任临床工作的儿科毕业生仍是各高等医学院校亟待解决的问题。