CT 灌注成像引导下氩氦刀微创冷冻消融术对肝癌的治疗效果分析

李保卫，袁丁玲，吕英刚，张辉，吴力洪，赵沙河

近年来，我国肝癌发病率呈现逐年升高趋势，但由于肝癌早期临床症状不典型，因此多数肝癌患者就诊时已错过最佳手术时机，加之部分早期肝癌患者不愿进行手术，故肝癌微创治疗技术得以兴起并迅速发展。既往研究表明，氩氦刀微创冷冻消融术对肝癌的治疗效果较好，但引导系统、穿刺点选择均与手术效果、术后并发症及复发等密切相关，因此良好的手术方案成为保证治疗效果的关键。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）属功能成像，具有操作简便、可重复性好、定位精准等优势，有利于明确肿瘤形态及血供，临床应用较多［1-2］，但关于其在肝癌氩氦刀微创冷冻消融术中的应用研究报道较少。本研究旨在分析CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术对肝癌的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2017年8月在河北工程大学附属医院行CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术的肝癌患者30例，其中男21例，女9例；年龄50～77岁，平均年龄（62.8±7.6）岁；巴塞罗那分期（BCLC）：A3期3例，A4期4例，B期23例；检出病灶65个，病灶直径1.0～6.5 cm，平均病灶直径（3.5±1.2）cm；术前1周采用化学发光法检测甲胎蛋白（AFP），正常者5例（参考范围＜ 20 μg/L）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经肝穿刺病理学检查证实为肝癌；（2）既往未行手术、放化疗、粒子植入治疗等；（3）BCLC为A3～B期（C期及D期患者有远处转移，易影响手术治疗效果的判断）；（4）肝功能Child-Pugh分级为B级以上且肾功能正常。排除标准：（1）对含碘造影剂过敏者；（2）穿刺点有皮肤破损或感染等而影响进针安全性者；（3）伴动静脉瘘者；（4）随访资料不完整或图像质量较差者；（5）治疗依从性差，不能严格遵循医嘱、在规定时间内进行检查或手术者。

1.3 方法

1.3.1 设备及药物 64层螺旋CT（美国GE公司生产）、Stellant双筒高压注射器、PACS工作终端、Aquilion ONE图像后处理工作站、碘海醇注射液（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H10970326）、地塞米松（成都天台山制药有限公司生产，国药准字H20052126）、2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司生产，生产批号：C1801273）、0.9%氯化钠溶液（石家庄四药有限公司生产，国药准字H13023202）、以色列伽利略氩氦刀。

1.3.2 术前准备 （1）介入室医师与医学影像科医师共同研读患者CT检查结果，明确肿瘤位置、形态、大小、数目及与周围组织的关系等。（2）连接好相应仪器、设备并调整好参数，备好抢救设备。（3）根据CT检查结果帮助患者取仰卧位或俯卧位，并嘱患者不可随意移动，之后将金属定位栏栅置于肿瘤对应体表位置并嘱患者吸气后屏气，进行CT平扫并调整栏栅位置、寻找最佳进针点，最后采用胶带固定金属定位栏栅。

1.3.3 CTPI （1）上腹部平扫：管电压120 kV，管电流300 mA，以病灶所在最大层面为中心反复扫描，之后经肘正中静脉注射造影剂 40～70 ml，注射速度为 5～7 ml/s；注入造影剂后延迟 8 s开始扫描，8～28 s每 2 s扫描 1 次，34～52 s每 3 s扫描1次，59～69 s每5 s扫描1次，共产生21组动态容积数据，每组容积数据产生320幅图像，共获得6 720幅图像。（2）将图像传至Aquilion ONE图像后处理工作站，采用目前应用最广泛的非去卷容积中的斜率法，将数据包导入体部灌注软件并选择肝脏灌注模式，系统自动生成时间-密度（TDC）曲线；根据TDC曲线计算出反映组织灌注情况的参数并自动生成伪彩图（红色代表高灌注，蓝色代表低灌注，其余颜色介于两者之间），在腹主动脉及门静脉充盈较好期选择感兴趣区（ROI），注意避开大血管、坏死组织且距离肝脏边缘＞1 cm。（3）快速分析灌注图像并进一步调整手术方案，确保瘤体血供最丰富区为穿刺中心；测量血供异常面积及同层CT平扫面积，确保冰球覆盖范围大于其边缘1 cm；寻找最佳进针层面、测量肿瘤血供丰富区与体表距离及进针点与金属定位栏栅距离、角度，采用黑色记号笔在患者体表进行标记。

1.3.4 氩氦刀微创冷冻消融术 常规铺洞巾、消毒、2%利多卡因局部麻醉，并注意检测氩氦气装置压强及有无漏气现象；打开穿刺刀并连接到冷冻系统相应端口，试刀；刺入肿瘤靶点，达到预先设定的深度后（刀身有刻度）停止进刀并行CT扫描，有偏差者及时进行调整，尤其是病灶接近较重要解剖组织者要密切观察进刀深度；确保肿瘤血供丰富区有氩氦刀后其余刀产生的冰球大小大于血供异常范围1 cm；待所需刀全部插入后开启冷冻系统，氩气冷冻10～15 min后氦气复温3 min，为1个循环；1个循环结束后行CT扫描以观察冷冻情况，检查冰球是否覆盖目标范围，冰球在CT图像中呈低密度影、形态各异、边界相对清楚，一般1个循环可消融70%～90%肿瘤组织，难以将病灶完全覆盖者可进行第2个循环。氩氦刀微创冷冻消融术均由熟练掌握手术技巧的具有副高级及以上级别职称的医师完成。

1.3.5 术后处理 术后再次行CT扫描以确保治疗范围是否覆盖目标区域，手术完成后采用纱布包扎穿刺点，记录手术时间并护送患者返回病房；密切观察患者是否有发热、呕吐、疼痛、冻伤、皮下疼痛、肝脓肿等，发现异常及时对症处理；术后1、3、5、9、12个月复查64层螺旋CT（增强扫描）。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果 依据实体瘤的疗效评价标准（RECIST）判断患者术后1个月治疗效果：所有病灶消失、无新发病灶为完全缓解（CR）；病灶最大径之和减少≥30%为部分缓解（PR）；病灶最大径之和增加≥20%且绝对值增加5 mm或出现新发病灶为疾病进展（PD）；病灶最大径之和变化介于PR与PD之间为疾病稳定（SD）；有效率=（CR例数+PR例数+SD例数）/总例数×100%。

1.4.2 并发症发生情况 记录所有患者术后1周内并发症发生情况，包括发热、呕吐、疼痛、冻伤、皮下出血、肝脓肿等。

1.4.3 AFP恢复正常情况 记录术前AFP异常患者术后1个月恢复正常情况。

1.4.4 复发情况 记录所有患者术后12个月复发情况，复查64层螺旋CT（增强扫描）发现原病灶出现新的异常强化影或肝内其他位置出现异常强化影定义为复发。

2 结果

2.1 治疗效果 30例患者术后1个月CR 16例，PR 8例，SD 3例，PD 3例，有效率为90.0%（27/30）。

2.2 并发症发生情况 30例患者术后1周内出现疼痛24例，发热9例，呕吐4例，无一例出现冻伤、皮下出血、肝周脓肿。

2.3 AFP恢复正常情况 25例术前AFP异常患者术后1个月恢复正常15例，AFP恢复正常者所占比例为60.0%。

2.4 复发情况 30例患者术后12个月复发13例，复发率为43.3%。

3 讨论

肝癌是人类健康杀手之一，近年来我国肝癌发病率始终居高不下。据统计，2010年我国肝癌发病率居所有恶性肿瘤第3位，仅次于肺癌及胃癌［4-6］；2012年全球范围内肝癌患者数量约占所有癌症患者总数的5.6%，而我国肝癌患者数量约占所有癌症患者总数的12.9%［7］。手术切除是目前国际上认可并经指南推荐的早期肝癌的一线治疗选择，可较好地保存肝功能，但由于早期肝癌症状不典型、多数肝癌患者就诊时已属中晚期，因此失去了手术机会。近年来随着医疗水平提高及微创治疗技术发展，氩氦刀微创冷冻消融术逐渐应用于肝癌治疗，为不能手术或不愿意接受手术治疗的肝癌患者带来了福音。

在氩氦刀微创冷冻消融术中，氩气形成的低温可于1 min内将病变组织温度冷冻至-140 ℃并形成细胞内外冰晶，继而打破细胞膜内外渗透压平衡，造成细胞内结构破坏及细胞膜损毁；氦气可在短时间内将病变组织温度升至40～45 ℃并溶解冰球，通过进一步破坏细胞膜、离子泵并降低细胞外渗透压而使细胞膨胀、破裂，有利于杀灭冷冻逃逸的肿瘤细胞。氩氦刀微创冷冻消融术将超低温与高温技术结合，效果优于单纯冷冻或消融术；此外，冷冻消融过程中还会产生一定栓塞效应，即冷冻使微血管收缩、血流速度减慢、微血管内皮坏死并形成血栓，有利于阻断肿瘤血供和氧供，加速肿瘤组织缺血、坏死。有研究表明，氩氦刀微创冷冻消融术可有效提高肿瘤患者外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞分数，有利于改善患者免疫功能，分析其原因与反复冻融诱导机体产生肿瘤特异性免疫反应及抗体并释放入血有关。需要注意的是，虽然氩氦刀的作用范围局限于刀尖、不易对周围正常组织造成损伤，但为确保肿瘤组织毁损率，肿瘤较大者采用多把刀治疗时两把刀之间的距离应＜2 cm，且一般1个循环即可消融70%～90%的肿瘤组织，实际操作中可进行2个循环以彻底损毁冷冻逃逸的肿瘤细胞［8］。

CTPI属功能成像，不仅能显示病灶形态，还能判断病灶血流动力学，对于肝癌患者而言，CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术有利于准确定位血供最丰富区及穿刺点，继而提高手术效果［9］；根据CTPI结果可精确制定氩氦刀微创冷冻消融术消融范围，一般冰球大小大于血供异常区1 cm有利于杀灭未出现形态学异常的肿瘤细胞。此外，CTPI还具有操作简便、可重复性好等优势，能满足氩氦刀微创冷冻消融术反复进行CT平扫、精准确定消融范围的需求。

既往研究表明，肝动脉化疗栓塞介入治疗肝癌的有效率为80.4%［10］，本研究中30例肝癌患者采用CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消术后1个月有效率为90.0%，表明CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术可有效提高肝癌患者治疗效果。徐稳深［11］研究表明，采用氩氦刀微创冷冻消融术治疗的肝癌患者中出现Ⅱ度冻伤2例，本研究中无一例患者出现冻伤，提示CTPI有利于提高氩氦刀微创冷冻消融术精准度，继而减少冻伤等并发症的发生。本研究结果还显示，25例术前AFP异常患者术后1个月恢复正常率为60.0%，30例患者术后12个月复发者所占比例为43.3%，表明CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术有利于促进AFP恢复正常，减少复发。

综上所述，CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术可有效提高肝癌患者治疗效果、手术精准度，有利于减少并发症的发生及复发，值得临床推广应用；但本研究样本量较小、条件有限且未能设置对照，证据等级有限，因此CTPI引导下氩氦刀微创冷冻消融术治疗肝癌的安全性及远期效果仍需进一步研究证实。