分层时代的研究——汉宋之间医疗史研究的视角问题

动态因素从来都是构成历史框架的主动力量，中古时代承上启下的地位并非是时间轴简单排序的结果而已。阶级剧烈的升降、思想中汉代神秘主义向实用主义的转化、社会对于方技态度的转变等都是这个时代的特征。而这一切的发展变化都离不开历史大背景的变化，前印刷术时代带来的文本目标之有限、中古时代儒对医的敬而远之是一种形态，而宋代政治的官僚化、文化上的平民化使得医学的发展又是另一种形态，方技层面向全民层面发展、印刷时代文本普及化、儒医的出现更使医者和儒者可以凭借文本的阅读和阐释互相渗透，而国家力量的介入使得这种渗透更为有力，局方时代的出现意味着分层时代的逐步融合。此处谨以数例说明这种中古时代医疗史的分层现象，将学界成果综合加以论述，可以展现相关领域研究的若干主脉。

一

首先来看看古代医者定位中的“我视角”与“他视角”。医者如何自我定位以及社会如何定位医者毫无疑问是影响医学发展走向的重要因素。*中国医学史奠基人陈邦贤在《中国医学史·绪言》(上海：商务印书馆，1937年，第2页)中曾将医史研究分为三类，第一类就是医家地位的历史。日本早期医史专家富士川游也曾将医史研究归结为三大任务，包括：1.医学知识的历史；2.医学家在社会中的地位；3.疾病的历史。参见富士川游：《日本医学史》，东京：日新书院，1941年，第4页。医者的定位自然有一个绝对标准——是否可以蠲除人体疾病痛苦。但是上古及中古医者的自我定位似乎并不是从纯技术视角出发，在医者始终不掌握社会话语权的背景下，定位成为医者的千年疑难。汉宋之间医者的定位经历过两个阶段，即道之医、儒之医，陈元朋系统论述过这种观点：“就传统中国医学的传承而言，大抵可分为‘巫医’、‘道医’、‘儒医’三个阶段。春秋以前，医学大抵是操在‘巫’的手中，此即三阶段中的‘巫医’阶段；战国以迄秦汉，‘医’则开始以‘方士’的身份出现在历史的舞台上。汉末魏晋以来的医学传承，基本上是随着两汉以来神仙方术的逐渐变化为道教，而操于道士与崇奉道教的世家大族之手；从传承者的身份与信仰层面观之，则大体可视为‘道医’为主的医学传承阶段。然自宋代以降，‘儒医’则逐渐成为医学传承的主流。”*陈元朋：《宋代的儒医——兼评Robert P. Hymes有关宋元医者地位的论点》，《新史学》第6卷第1期，1995年，第179-203页。陈元朋的观点是建立在“实”的基础之上，即认定医者的主流的确是操纵于近道之医或近儒之医的手中。然而，在前印刷术时代，史料文本话语权始终操纵于非医阶层手中，近道还是近儒，实际上是一种文本的解读，我们可以看到马王堆、居延、武威医书或医简中只关心具体病症和处方的医人，也可以在众多传世文献中解读出将医道上升为道家或者儒家的努力。士农工商四个阶层里，医者毫无疑问被人定义为工，但医者中具备知识分子身份者却往往不甘于此，拥有话语权的人也会出于各种目的对医人进行形象模塑，所以导致医者的定位始终在随着时代价值观改变而摇摆不定。

先秦医者的定位似乎只有通过“他视角”才可得以展现，罗根泽曾指出战国前无私家著述，*罗根泽：《战国前无私家著作说》，顾颉刚等：《古史辨》第四册，海口：海南出版社，2005年，第7-40页。除官方(包括殷商时期贞人阶层)之外基本无书，医者也不例外。在医巫不分的时代(例如殷商)，医者的角色是依托于巫者的。在甲骨文中就反映为一切疾病的病由诊断、治疗均操于巫者之手，这一点在西周时期亦无大的改观。《汉书》卷三〇《艺文志》一段话值得关注：“方技者，皆生生之具，王官之一守也。……盖论病以及国，原诊以知政。”*《汉书》，北京：中华书局，1962年，第6册，第1780页。这段话常被后世医者引以为傲，但其背景却值得玩味。这是医者的定位还是其他？金仕起曾撰文指出：“晋平公两度发病，卜、医、卿相先后提出的致病之由，主要有二：一、鬼神祸祟；二、体气壅滞。鬼神祸祟，与晋人忘其祖典、荒废国之常祀有关。体气壅滞，则与平公出入不时、妻取同姓、内御不省、德薄淫听，违犯封建礼俗、破坏封建体制有关。说明人君之身为国家、天下之具体而微的认识，以及封建时代的礼俗、伦理是当时卜、医、卿相的普遍共识，也是‘论病以及国’传统所以形成的主要基础。”*金仕起：《晋平公病案新考：“论病以及国”传统的一则个案分析》，《新史学》2003年第1期，第26页。他还探讨了刘歆与扬雄之间有关方技是不是通人事之变的争论，并指出这场争论所代表的思想大大影响了唐宋时期对医学的态度。*金仕起：《论病以及国：周秦汉唐方技与国政关系的一个分析》，博士学位论文，台湾大学历史学研究所，2003年。方技与人事甚至天变的关系，实来自于中国万物一体的固有思想，冯友兰在《中国哲学中之神秘主义》中说：“在此境界中，个人与‘全’合而为一；所谓主观客观、人我内外之分，俱已不存。”*冯友兰：《三松堂学术文集》，北京：北京大学出版社，1984年，第49页。成中英将这种机械化的整体思维称为“非理知直觉”，他指出：“非理知直觉就是不掌握概念、观念，也不凝成概念和观念，而是把握变动不居的、不着形象的整体真实，打破了概念的限制和语言的固定。”*张岱年、成中英等：《中国思维偏向》，北京：中国社会科学出版社，1991年，第190页。它们展现在“天人合一”大框架内，主客一体相通，构成了一种动态整体框架。通过道、气、太极之属将一切联系在一起，在这种思想之下，上至治国，下到祛盗贼、猛兽甚至保持家庭和睦皆是医家所关心之事。这种医与政的连带叙述表面看起来气魄宏大，似与后世儒医思想适相神肖，但是还是有本质的不同，这种“宏大叙事”主要来自大夫及士人阶层，他们更像是借医说事，更像是古代医巫不分的残余，对于人事组织、医学思想各方面都没有明显促进。杜正胜在为金仕起《中国古代的医学、医史与政治：以医史文本为中心的一个分析》所写序言里指出，周秦之际方技与政事紧密连接，由医道可以直指国君得失，但随后古道绝断，“执技以事上者”流落为社会底层，从此与政治无缘，“遗憾中国终于成为专业不具权威的社会，一切唯政治权力马首是瞻”。*金仕起：《中国古代的医学、医史与政治：以医史文本为中心的一个分析》，台北：元照出版公司，2010年，第2页。这种由至高地位的滑落，毫无疑问其根本原因就在于这种所谓“崇厚”完全是“他视角”的表述，兴也由“他”，衰也由“他”。这个“他视角”在这个阶段内最大的变化就是春秋以来“士”阶层的崛起，这个阶层逐步壮大，并借着西汉儒学的崇重全面夺取话语权，“他视角”中的“他”已经演变成为儒家，技术阶层的命运由此奠定，这就决定了中古时期医者及医学社会地位的低下。有趣的是，在北宋儒医阶层兴起之后，医者地位有较为明显的抬升，而这还是要依靠儒者的推崇。医学价值的依附倾向十分明显。

《辅行诀脏腑用药法要佚书》载：“隐居(陶弘景)曰：凡学道辈，欲求永年，先须祛疾。”*河北威县张偓南旧藏敦煌文书《辅行诀脏腑用药法要佚书》，马继兴等：《敦煌医药文献辑校》，南京：江苏古籍出版社，1998年，第170页。先秦及至隋唐时期的医学功能还曾经依附于神仙学说，被视为成仙的预备阶段，祝平一说：“医疗、养生乃至成仙都是医史传统的一部分。”*祝平一：《宋明之际的医史与儒医》，《中央研究院历史语言研究所集刊》第77本第3分，2006年9月，第408页。林富士指出：“早期道教还进一步将其医疗活动和其仙道理论、神仙思想结合成为一体。强调生命短暂，不应困于俗世的功名利禄以致为老病所苦，应该积极修道，学习各种道法(包括医疗之法)，以医治自己的疾病，做为成就仙道的初阶。”*林富士：《中国早期道士的医者形象：以〈神仙传〉为主的初步考察》，《世界宗教学刊》2003年第2期，第1页。“初阶”这一点对医学发展的影响十分巨大，首先，时人观念中将服食、炼丹原料视为上品，这一点以东汉《神农本草经》上中下三品划分为标志。以《神农本草经》为代表的汉魏医药分类体系是道家或者有道家思想者所为，上中下三品的划分明显是以服食、长生成仙为崇重的。这种分类法对中国药材分类产生了长久影响。其次，医人地位也受到巨大的影响，道教徒、炼丹家地位崇重，而一般的医人却遭到蔑视，可以说，此时医家的地位表述仍然是通过“他视角”，而这个“他视角”此时来自于占上风的道家。这方面对于医学发展尤其是医学理论内部建构的影响是很显著的，基于这个视角的医学本身目的的研究、医疗服务的对象、医者地位、医患关系的研究都是颇有价值的，但是成果却十分不足。

二

以往研究多重所谓官方医学，在笔者看来中古时期所谓官方、民间医学的区分是一个人为制造的问题。学界在这个问题上呈现两极，一个是和历史学大多数问题一样，偏重官方和上层社会，尤其是上、中古时段，这是前印刷术时代史料话语权偏差的结果，也是中国自古以来官本位社会的曲折反映。*例如陈邦贤：《中国医学史》；赵璞珊：《中国古代医学》，北京：中华书局，1983年；藪內清編：《中國中世科学技術史の研究》，东京：角川书店，1963年；邓宝辉：《唐代的医学》，《食货》复刊第8、9期，1977年，第85-99页；任育才：《唐代的医疗组织与医学教育》，《中兴大学文史学报》1981年第11期；任育才：《唐代医学的分科与人才培养》，《中兴大学文史学报》1987年第17期；山本德子：《唐代にぉける翰林医官》，《立命館文學》第418-421卷，1980年，第171-185页；山本德子：《唐代にぁける太医署の太常寺ヘの所屬をめぐつて》，《東洋の科学と技術——藪內清先生頌壽紀念論文集》，京都：同朋舍，1982年；山本德子：《中国中世につじて》，《日本医史学雜誌》第22卷第1号，1976年，第28-38页；山本德子：《唐代官制にぉける医術者の地位》，吉田忠编：《東ァジァの科学》，东京：劲草书房，1982年；山本德子：《唐代史にぉける医》，《布目潮渢博士古稀紀念論集》，东京：汲古书院，1990年，第279-303页；山本德子：《唐代にぉける醫療につぃて——制度史觀点ょり》，《立命館文學》第537卷，1994年，第116-130页；彭卫：《秦汉时期医制述论》，《中华医史杂志》1988年第2期，第70-74页；丸山裕美子：《日唐医疾令の復原と比较》，《東洋文化》第68卷，1988年，第189-218页；周一谋：《唐代的医事制度与医学教育》，《医古文知识》1991年第1期；王振国编：《中国古代医学教育与考试制度研究》，济南：齐鲁书社，2006年；以及《唐研究》第14卷集中发表的三篇相关文章：陈登武《从〈天圣·医疾令〉看唐宋医疗照护与医事法规》、张耐冬《唐代太医署医学生选取标准》、程锦《唐代医官选任制度探微》。

要说官方曾把持医学的话，那也是在无私学可言的春秋以前，就中古而言，起码在宋代以前，并不存在真正意义上的官方医学。同时也有人认为，民间医学始终是主流，所谓“官方医学”是被动从属的，只能在某些领域凭借行政资源占有优势。笔者曾通过对唐代医事法令的研究得出结论：“通过对医学教育体系内博士、学生出身、官方医学分科、官方及民间医学所关心的疾病种类、《新修本草》地位的分析可以看到，官方医学能否代表时代医学，或者是否可以满足社会医疗、教育需求等问题均是‘现代命题’。限于史料话语权的影响，同时也受到官本位社会思想潜移默化的影响，现代研究者对于官方机构往往预设‘社会总代表’的身份，然而就医学问题而言则不尽然：官方医学不能完全代表社会医学。官方医学教育体系从来没有试图改变中国传统医学千百年来‘师徒相授’的教育模式，学校教育虽然在一定程度上实现了医学知识的点对面传播，但无论是教员还是学生，唐代官方都首先拣选已经过民间医学训练的人员，反映官方医学教育体制对于社会医学教育模式的认可。同时由于官方医学教育机构规模有限，所以并不能对社会产生重大影响。……就横向而言，唐代官方医学分科对民间医学分科没有影响；就纵向而言，唐代官方医学分科对后世官方医学分科也没有产生明显影响。《天圣令》中的医学分科，实际上创设目的只在于医政实施通畅、教育体系条理化，与民间医学分科互不影响。……《新修本草》‘突围’成为唐代官方医学教材中唯一的‘当世’作品，从某种角度来说可以看做是唐代官方医学对于汉晋六朝民间医学的一种修正，在药书这个问题上，民间医学能力有限，不大可能修撰出全面反映全国药材状况的著作来，在这个领域内官方医学优势明显。由此可见，如果比较官方、民间医学‘轻重’的话，民间医学始终是主流，官方医学体系之种种，主要还是为满足医政需求，它不可能成为全社会医学的代表。医疗社会史的研究，还应该以民间为主要着眼点。”*于赓哲：《〈天圣令〉复原唐〈医疾令〉所见官民医学之分野》，《历史研究》2011年第1期，第49-50页。

这里还涉及一个怎样理解医学文本价值的问题，医学文本有上层社会和基层社会的区别。医学文本首先是传授医学知识所用，这一点不需要讨论，但此外的作用呢？李建民认为：“中国医学是‘以文本为核心’的医学。《内经》、《难经》等‘经’在汉代或许还称不上所谓‘经典’，但无疑具有‘正典’概念下的‘规范’或‘标准’意义。典籍在此有着‘社群规范性的功能’，……也就是说，医学文本具有建立师徒系谱、区别我群与他群的作用。”*李建民：《生命史学——从医疗看中国历史》，上海：复旦大学出版社，2008年，第6页。但是笔者的看法可能与李氏不同，笔者认为起码有部分中古传世医学文献例如《千金方》《外台秘要》等，其写作对象是上层社会，而非师徒相授的教材，而医者与上层人士之间，起码在唐前期以前是谈不上同属“我群”的，医者撰述的目的，是为了引起上层人士对医学的重视。但是文本形成之后，其价值的确是由阅读者决定的，对于今人来说，目视所及多为官方组织与上层社会史料，容易导致研究的侧重。但是就文本本身而言，其实还应该看到每每有出土文献或者其他考古发现总是能展现一种传世文本之外的世界，例如龙门药方洞以及居延、黑海、敦煌、吐鲁番出土医书(简)大多具备这样的特点：重药方，轻理论；篇幅短小；重古代、轻当代。*于赓哲：《“然非有力，不能尽写”——中古医籍受众浅论》，《陕西师范大学学报》2008年第1期。甚至包括官方用以普及药方的“牓示”、刻碑等手段，所注重的仍是实用和易传播等优势。这是当时技术条件所致，而这种现象说明的确存在一个传世文本之外的世界，这种上、下落差究竟带来了什么样的影响，研究尚嫌薄弱。

但也有学者认为简单以上层与下层、官方与民间来区分医疗各阶层是有失偏颇的。李建民指出：“关于古代医疗心态及思考的记录，事实离不开知识精英留下的文献。医者也是广义的‘士’(知识分子)。透过这些层次不一的技术之士所记录的医学知识，很难说即是‘下层’人民的真实反映，特别对医疗知识的整理、系统化以及进一步从事智性上的融会(intellectual coherence)的工作，往往系乎一二人之心，也许我们应该在‘精英与大众’(elites and masses)的上层、下层虚构，寻求一个大多数及主流的‘中层’医疗心态及其实践。”*李建民：《发现古脉——中国古典医学与数术身体观》，北京：社会科学文献出版社，2007年，第3页。陈昊对此表示赞同：“医学史研究近三十年的路径，都在尝试颠覆历史书写中原有的权力关系，从而发掘不同历史叙述的路径，以病人颠覆医者的权力，以女性颠覆男性的权力，以民众信仰颠覆精英知识，以劳工阶层颠覆精英阶层，以少数族群或种族的文化颠覆强势族群或种族的文化。但是在文本转向之后，这些颠覆也都需要回答一个基本的历史学问题，即如果依据的历史记载都是历史中掌握权力者所书写，那么现代的研究者是否有可能在此之上书写出‘弱者’和‘他者’的历史？……那么要如何同时颠倒文本和社会的权力关系，尝试找到一种具有反思性的历史书写？既不是满足于历史文本中既有的叙事，又不蛮横的‘一味向下’，而成为空洞的批判。”*陈昊：《读写之间的身体经验与身份认同——唐代至北宋医学文化史述论》，博士学位论文，北京大学历史学系，2011年，第248-249页。这样的问题的提出是非常有意义的，但是从实践来看，找到这样的一种不具备阶层性的研究办法似乎极难，目前在很多人所热衷的“书写批判”里，阶层、身份本就是一种重要的评判标准，在强者书写的史料中寻找弱者的历史本就是史学的任务和能力之一。只有在仅将“医”看作是观察窗口的时候才能暂时回避对于医的价值判断。这里似乎又回到了医疗史研究的“原问”上，医疗史的研究目的究竟要不要对医学发展提供镜鉴？几千年来对医学发展起到至关重要作用的是民间的实践还是上层社会的“身体体验”？这里涉及的关键问题是在维萨里(Andreas Vesaliua)之前，没有哪个民族的医学不是实践性的，即便是《内经》的出现也没有改变中国医学靠实践而非理论进步的基本形态，一切发展都离不开社会背景，近百年的研究始终瞩目于上层社会，仅仅数年的“一味向下”还远远不够。如果脱离基层，就是对实践性的否定，也就不了解医学乃至医疗文化发展的根基。史学研究的一个任务就是在成于“权力者”手中的史料中去体会、把握“弱者”和“他者”的历史，这不仅是医疗史的课题。

三

对于分层的把握，可以理解宋代以后医学发展的真正意义，印刷术时代史料的普及化和平民化、*有关印刷术普及对于社会心理、文化传播的巨大影响，可参看钱存训：《印刷术在中国传统文化中的功能》，《中国书籍、纸墨及印刷史论文集》，香港：香港中文大学出版社，1992年，第231-244页；辛德勇：《论中国书籍雕版印刷技术产生的社会原因及其时间》，《中国典籍与文化论丛》，第16辑，南京：凤凰出版社，2014年，第4-177页。人生思想的实用主义倾向、神仙道的没落其实都是中古医学发展的大背景，尤其是儒医、局方的出现，意义重大，要说有“中间”的话，儒医、局方似乎标志着士大夫的医学与平民医学的合流、官方医学与民间医学的契合，而且也是“心理”的一次整顿。一般认为，宋代医学更为发达，进步之处在于：1.官方医疗机构由州一级普及到县一级；2.校正医书局的成立；3.惠民局的设立。*相关研究可参阅梁其姿：《宋元明的地方医疗资源初探》，《中国社会历史评论》第3卷，北京：中华书局，2001年，第219-237页；陈元朋：《两宋的医事制度及其社会功能》，《史原》第20期，台湾大学历史学研究所，1997年，第263-316页；刘淑芬：《唐宋时期僧人、国家和医疗的关系——从药方洞到惠民局》，李建民主编：《从医疗看中国史》，台北：联经出版事业公司，2008年，第145-202页；张哲嘉：《官方医学分科与医学发展：以北宋疾病分类与伤寒研究为线索》，“疾病的历史”会议论文，台北“中央”研究院历史语言研究所，2000年6月。其实宋代尤其官方对于医学的推动仍然可以被看作是对中古时代种种分层的继承、摒弃或整合。比如儒医的崛起就可视为对中古时代“士人”与“医者”以及“鬻技”与“医学爱好”诸多分层的一次整合，宋代儒医继承于唐后期爱好医学的士人阶层，但突破了鬻技的心理障碍，从而带来了医人阶层乃至医学的巨变。陈元朋、余新忠、祝平一的研究反映了这种阶梯化的态势，陈元朋对于儒医的崛起、地位的论述完整而清晰，余新忠则怀疑“不为良相便为良医”是否出自范仲淹之口，同时指出了宋元时期医人社会地位的抬升到了明清时期则陷入停滞。*参见陈元朋：《宋代的儒医——兼评Robert P. Hymes有关宋元医者地位的论点》，《新史学》第6卷第1期，1995年；余新忠：《良国良相说源流考论——兼论宋至清医生的社会地位》，《天津社会科学》2011年第4期。祝平一对于“文本”价值高度重视，认为文本是儒医用来标榜自身、利用话语权边缘化其他医者的利器，他指出：“宋代以降，随着印刷术的普及，医学知识随文本流传之势，益不可挡，其他各种依赖心传口授的技术却有渐被排挤的现象。”同时又使得其他文人可以凭借对文本的利用渗透其边界，挑战其权威：“‘儒医’如医之资来自研读医学文本，或宣称掌握了医学经典的精髓。他们强调文本知识的重要，并边缘化了其它不依赖文本的医疗传统。而在商业出版较前代普及的情况下，‘儒医’无法垄断文本知识，其他的医者和文人亦能掌握文本知识而自称儒医，甚或有文人自认研读医学典籍的能力高于医者，反以自己的文本知识与医者颉抗。文本知识因此成为双面刃，一方面使儒医能隔离其他医者，却也使文人学士永远得以渗透其边界，挑战其权威，儒医因而无法排除其他医者，垄断医疗市场；社会上亦无任何标准能确认儒医成员的身份。”他还借助《续资治通鉴长编》中记载的范祖禹反对道士校道书的事例指出宋代儒士信心满满，认定儒学深入其他知识领域具有无可置疑的正当性，儒医和儒学的全面介入使得中国医者阶层发生了巨大变化，“宋元以降到明初，世医和儒医之界域混淆。‘家世儒医’的现象相当普遍。从元到明初，地方医学实为此辈人安身之所。正是因为有地方医学为基地，某些占据地方医学的世家可以延绵不断。而且可以由此业医、业儒，在医学与儒业中互相迁转”。*以上参见祝平一：《宋明之际的医史与儒医》，《中央研究院历史语言研究所集刊》第77本第3分，第413、402、410、419、430页。儒医的出现毫无疑问是金元时期医学理论获得突破性发展的基础。而它同时也是对“分层”的一次整合，这一点是诸位研究者没有意识到的，它将几种不兼容的现象糅合为一体，应该说折射出医学发展的内在要求，而且这其中大概也有所谓“唐宋变革论”题中应有之义。内藤湖南与宫崎市定早就论述过阶级升降是此时社会主要特征，而贵族政治的式微和科举失意者正是医人阶层价值得以抬升的基础，正如包弼德所指出的，宋代知识分子从相信皇帝和朝廷拥有最终的权威，转向相信个人自主地变化这个世界。*参见包弼德：《斯文——唐宋思想的转型》，刘宁译，南京：江苏人民出版社，2001年。“不为良相便为良医”就是最好的体现。而且需要提请注意的是，这是前文所提到的上古至中古早期那种“论病以及国”思想的再度复苏，只是“他视角”这次转变为以儒医为主角的“我视角”，这是应该引起重视的现象。学界似很少有从这个角度研究问题的力作。

局方问题应该说是另一个“分层融合”的例证，以往的研究视角一般落在官方如何推动医学等方面，但局方之意义恐怕不仅在于此，它透过行政力量和印刷术等技术手段使得官—民、士—医等各种分层得以糅合，并且具备很强的可操作性，这是前所未有的变化，正如元代医学家朱震亨所云：“《和剂局方》之为书也，……自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗。”*朱震亨：《局方发挥》，影印文渊阁《四库全书》第746册，台北：台湾商务印书馆股份有限公司影印，1986年，第676页。大约一直要到元、明时期地方医学的崛起才可使其得以改观，范家伟对此有令人耳目一新的观点，他从《太平惠民和剂局方》超常使用大量香药入手，联系宋代市易务制度，指出惠民局初衷“不是惠泽百姓，在神宗朝，太医局不隶太常寺，与改善医学教育亦无多大关系。熙丰变法下所设修合卖药所，只是配合市易法而出现”。*范家伟：《北宋校正医书局新探》，香港：中华书局(香港)有限公司，2014年，第258页。设置初衷既然如此简单甚至功利化，那么局方出现后的洛阳纸贵就更加令人深思：简便、易操作使得民众对其推崇备至，那么又是什么力量使得医家也对其产生依赖？这是不是医者内部状况决定的？宋濂《送戴原礼还浦阳序》载：“夫医之为道，本于素问。内经其学一坏于开元，再坏于大观，习俗相仍，绝不知究其微指，唯执一定之方类，刻舟而求剑者。”*宋濂：《文宪集》卷八，影印文渊阁《四库全书》第1223册，第468页。唐开元年间玄宗下令推广《广济方》，大观年间《和剂局方》厘定卷帙，这段话直指医者由此放弃理论之研讨，一味依靠成方。大观年以后医学理论是向上发展的，而民间的确又有过于倚重局方、轻理论的现象，该如何解释？这恐怕应该是所谓分层研究的另外一个课题。它是不是又在暗示着文本之外的医人阶层依旧和普通民众一样追求简便易操作？局方一统江山为何与儒医的崛起呈现负相关？这些都是亟待解答的。刘淑芬、谢安、孟永亮*刘淑芬：《唐宋时期僧人、国家和医疗的关系——从药方洞到惠民局》，李建民主编：《从医疗看中国史》，第145-202页；谢安：《医者意也与即方用药——唐宋时期的士人尚医与医病关系》，博士学位论文，台湾清华大学历史研究所，2013年，第1-114页；孟永亮：《北宋校正医书局研究》，博士学位论文，北京中医药大学中医学院，2014年。有关局方的研究，是目前值得高度重视的成果。

中古至宋是各阶层剧烈升降、融合的时代，医学自身出现了适应不同层级的发展样态，就阶级而言，有上层社会医学与下层社会医学的区别；就理念层面而言，有宗教医学与世俗医学的区别；就医学功用而言，有医国医政、长生成仙与医病的区别；就地域而言，有主流文化圈对非主流文化圈的形象模塑以及由此带来的基于文化歧视所产生的地域疾病观；此外还有性别分层等等。如果说这些问题有一个主轴的话，那就是它们都是由前印刷术时代文本自身的“分层”所带来的，这些问题现实存在，以前未能成为“问题”是研究不够深入、理论不够丰富、一味沉溺于文本本身的结果。所以视角问题是研究的关键，唯有恰当的视角才能消除文本自身局限，体会、把握写作者和阅读者的心态，并领悟这种心态的时代背景。这个时期内，医学由长生成仙的初阶转而重视现实疾病，医学人士由受抑到逐步与儒合流，医学知识的低门槛和文本传统导致各阶层对医的渗透，官方医学与民间医学渐行渐近。而且，唯有将视角延伸到宋代，联系到所谓唐宋变革、联系到宋代文化的平民化和知识的下移，中古医疗史研究才会有更高的境界。篇幅所限，有些分层问题本文没有涉及，请容以后再叙。