超声造影对肝癌肝移植术后复发肿瘤的诊断价值

赖全图 李 果 周 琴 李细岚

本文通过回顾性分析肝癌肝移植术后肝癌复发病灶的超声造影图像，总结其超声特征，探讨超声造影对肝癌复发的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年5月至2016年12月因肝癌在我院进行肝移植术后复发患者28例、时间为肝移植术后2～45个月。28例患者32个病灶均进行常规超声和超声造影检查。男性20例，女性8例，年龄29～66岁，平均51.6岁。

1.2 仪器及方法

采用飞利浦IU-22型超声诊断仪，对比脉冲序列造影成像技术，4V1探头，机械指数<0．2。造影剂采用Bracco公司的sonovue瓶装试剂，5 ml生理盐水稀释，轻微震荡使其充分溶解混匀后，抽取2.5 ml经肘静脉团注，并快速尾随注射5 ml生理盐水冲管。动态观察造影剂注入后的病灶增强特点及增强模式，持续观察6 min，保存3 min以上动态图像。

超声造影分3个时间段：9～30 s为肝动脉相、31～120 s为门静脉相、2～6 min为延迟相。病灶造影增强分为：高增强、等增强、低增强和无增强4个级别[1]。

2 结果

回顾分析28例肝癌肝移植术后肝癌复发患者共32个病灶(其中4例患者各有2个病灶，均为肝细胞肝癌)，均经病理结果证实，病理结果为肝细胞肝癌21例，胆管细胞性肝癌7例。

肝细胞肝癌CEUS 显示为：15例动脉相快速整体增强、门脉相及延迟相较快减退，即公认的“快进快出”。3例动脉整体相快速增强，但门脉相及延迟缓慢消退，呈现“快进慢退”。2例动脉相自周边较快速环状渐进性向心增强，门脉相及延迟缓慢消退，且持续时间超过5 min，似肝血管瘤样增强模式。1例2个病灶的超声造影增强模式不一样，1个病灶为典型的“快进快出”，另1个病灶为似肝血管瘤样增强模式。

胆管细胞性肝癌CEUS 显示为：5例表现为“快进快出”，其中2例病灶在动脉相快速一致增强，3例从周边环行再向内部聚拢型渐进性增强，但峰值时的增强强度整体要弱于 HCC的增强强度，门脉相及延迟减退呈等或稍低回声；2例呈片状或孤岛样增强，没有出现整体增强，但消退缓慢，持续时间约3 min。ICC增强模式也表现出“快进快出”，但在增强形态上，则主要显示为树枝状或环状。

3 讨论

肝癌肝移植术后二次肿瘤与原发性肝癌的病理基础不同，一般认为肝移植后复发病灶是转移灶，主要与手术过程中癌细胞播散、远处或肝内转移及在术后长期应用免疫抑制剂等因素有关[2]。超声检查是肝癌肝移植术后随访的常用方法，超声造影技术的应用，为临床诊断肝癌复发提供了新的方法，充分认识移植肝内复发病灶的超声造影表现规律，有利于早期诊断肿瘤复发，对临床治疗方案的选择有重要意义。

肝癌肝移植术后肿瘤复发与原发性肝癌的超声造影既有相同之处，又有区别[3]。大部分肝移植术后肝癌复发超声造影呈典型的肝癌表现，即动脉相呈高增强，门脉相快速消退，呈“快进快出”的增强灌注模式。本组20例表现为此种增强模式，占比71%(20/28)，与魏瑞雪等报道[4]占比相一致。但复发肝癌与原发肝的增强强度也不同，前者的增强强度要较低较弱，作者认为同表现为“快进快出”的增强灌注模式，两者的区别主要原因是原发肝癌肝动脉供血占瘤体供血的75%以上，而复发肝癌瘤体的血供一般不超过60%[5]。肝癌肝移植术后肝内局限性病灶超声造影只要表现“快进快出”的增强灌注模式，一般可以诊断为肿瘤复发。依据“快进快出”的增强灌注模式诊断肝癌复发正确性为100%。

本组病例中8例超声造影不表现为“快进快出”的增强灌注模式，而是表现为“快进慢出”或“血管瘤样”的超声造影模式，还有1例患者2个病灶，病理性质相同，增强模式不同，说明还有部分病灶并不呈现肝细胞肝癌的典型表现，只表现为快进，而不表现为快出。另外，尤其值得注意的是少部分病灶表现为负向型，表明这一类型的病灶为乏血供，可能为门静脉供血[4]。作者分析可能原因：①本组病例中胆管细胞性肝癌占比较高，为25%(7/28)，以往报道病例中[5]，绝大部分为肝细胞性肝癌；②本组病例中46%(13/28)复发时间在6个月内，以往病例大部分复发时间在9个月后；③本组病例数有限，只有28例复发病例。

复发性肝癌与初发性肝癌的超声造影既有相同之处，又有区别。充分认识复发性肝癌超声造影图像的多样性及复杂性，可以减少误诊和漏诊，提高超声造影对复发性病灶的诊断价值。总之，肝癌肝移植术后肝内局限性病灶超声造影表现快速增强，无论是否出现快速减退，均应认为肿瘤复发，这就是复发性肝癌与原发性肝癌的不同之处。