缝合锚钉在肌肉骨骼系统损伤中的应用进展

肖仕辉，张向敏

(广西来宾市人民医院关节创伤骨科，广西 来宾 546100)

缝合锚钉的固定理论源于美国南德克萨斯州农场地下沉坠物支持篱柱原理[1]，钢丝捆绑的沉坠物通过与地面呈45°沉坠角埋入地下，钢丝的另一端牵拉及固定地面上的建筑物。随着对锚钉固定原理认识的深入以及锚钉的不断更新换代，缝合锚钉在肌肉骨骼系统损伤中得到了广泛的应用。本文就国内外文献上关于缝合锚钉的应用情况进行概述。

1 缝合锚钉的分类及特点

按锚钉的材质分类，主要为非生物降解锚钉及生物降解锚钉两大类。非生物降解缝合锚钉主要材料为钛、镍钛合金、不锈钢、钛和聚左酸乳酸；少部分非生物降解锚钉主要材料为聚乙烯、聚左旋乳酸和聚羟基乙酸。临床上应用的缝合锚钉多数为金属类材料制成，具有强度大且容易植入的特点，同时金属材质的锚钉植入后可以通过X线显影，且不干扰术后X线图片的分析研究。在锚钉发生移位或需要翻修时，手术医生容易在X线定位下取出。生物可降解带线锚定主要材料为聚右旋乳酸、聚左旋乳酸、聚羟基乙酸和聚左旋乳酸交联、外消旋聚乳酸和聚左旋乳酸交联、聚羟基乙酸与三亚甲基碳酸酯交联、异体骨等。相对于非生物降解锚钉而言，生物可降解锚钉具有容易翻修、对影像干扰小、材料可吸收，同时可用于儿童。

按锚钉植入方法，可将缝合锚钉分为三类。a)锁定式锚钉：锚钉尾部带有线孔，锚体一般没有螺纹。先用配套钻头在骨面预打孔，使用特制设备将锚钉卡入预钻孔内，通过尾翼或植入后锚钉形态改变达到锁定目的。b)直接拧入式加压锚钉：以金属钛为主，锚体有螺纹，锚钉尾部有线孔，无需预钻孔或攻丝，直接拧入即可。通过锚钉拧入骨质的过程中骨质被压紧，从而提高了锚钉的拔出强度。c)预钻式锚钉：有金属及可吸收锚钉两种。金属类锚钉体部带有特制绞锁装置，如金属翼、倒钩等，使用前需进行预钻孔，然后使用特制的植入器植入锚钉至预钻孔底部。可吸收类锚钉一般在尾部或钉身带有线孔，锚钉体部带有螺纹或凹槽，使用前先用小于锚钉钉芯直径的钻头预钻孔，以增加锚钉植入后的拔出强度。

2 缝合锚钉应用范围及疗效

2.1 缝合锚钉在肩关节周围组织及胸锁关节损伤中的应用 Strickland等[2]对11例肩袖损伤合并退变性Ⅱ型肩关节上盂唇前后部(superior labrum from anterior to posterior，SLAP)损伤的患者在关节镜下使用缝合锚钉进行同时修复，术后予以关节被动功能锻炼，所有患者术后随访期间患者肩关节前屈及外旋角度均较术前明显增加，美国肩肘外科医生评分均值从术前的40分上升到术后的87分，差异有显著的统计学意义。Szyluk等[3]报道了在关节镜监视下采用FASTak 2.8 mm缝合锚钉修复治疗92例Bankart损伤合并非啮合性Hill-Sachs损伤的患者，术后随访6年以上，根据ROWE评估系统，优良率94.1%，ROWE及UCLA评分明显提高，术后因锚钉松动导致复发的患者仅1例。他们认为通过严格控制手术适应证，关节镜结合缝合锚钉治疗创伤后肩关节前向不稳具有低复发率及并发症少等优点。Ji等[4]在关节镜辅助下采用双排缝合锚钉固定技术治疗轻度移位的肱骨大结节撕脱性骨折，术中予以关节清理及骨折创面新鲜化处理，在完好的肩袖侧置入内排缝合锚钉，骨折块下缘的前后置入外排锚钉，关节镜下复位骨折并打结固定。他们认为关节镜下双排锚钉固定技术可恢复正常的腱骨愈合界面。Lin等[5]对缝合锚钉与螺钉固定治疗肱骨大结节骨折进行体外生物力学研究，他们的研究结果证实缝合锚钉固定结构比螺钉固定的肱骨骨折骨折更加牢固。Choi等[6]采用缝合锚钉微创固定治疗急性肩锁关节脱位20例，采用半坐位手术体位，在肩锁关节内侧2 cm，平行于锁骨远端前方做一长3～4 cm的手术切口，逐层分离至喙突，用食指定位喙突基底部，将2枚定位针置入喙突基底部，C型臂透视提示位置理想后沿导针植入2枚螺旋锚，再用2.4 mm的钻头在锁骨远端上方正中钻2个孔(距锁骨远端2.5 cm和3.5 cm处，大致在斜方韧带及锥状韧带锁骨止点处)，将2枚锚钉缝线的一侧分别从锁骨远端及近端骨道拉出，打结固定。全部患者平均随访41.2个月，18例肩锁关节完全复位，2例存在复位后轻度丢失，但肩关节功能良好，未出现固定失败及锚钉退出病例。O'Reilly-Harbidge等[7]对符合纳入标准(受伤时间小于7 d，CT证实存在脱位)的8例急性创伤性胸锁关节脱位患者采用缝合锚钉三点固定技术进行治疗，分别在胸骨上切迹头尾方向、胸骨柄前后方向及锁骨内侧头前下方向植入缝合锚钉，复位胸锁关节后将线头固定在一起。术后平均随访时间10.75个月，所有患者术后均无并发症，未出现因呼吸或吞咽困难再次住院情况，门诊记录中未发现内固定失败及局部慢性疼痛或活动受限等记录。作者认为锚钉三点固定方法是治疗急性胸锁关节的一种安全、有效及可重复性好的固定方法。

2.2 缝合锚钉在肘关节周围损伤中的应用 袁建迪等[8]使用带线骨锚治疗7例新鲜尺骨鹰嘴撕脱性骨折，肘关节Broberg-Morrey功能评分标准进行疗效评定，优5例，良1例，可1例。作者认为带线骨锚钉治疗尺骨鹰嘴撕脱性骨折是一种有效可靠的方法，值得在临床推广。Siebenlist等[9]采用单切口下缝合锚钉修复远端肱二头肌肌腱断裂49例，术后86%患者对治疗效果满意。相比于对侧，肘关节屈曲、伸展、旋前及主动活动度不受影响，但患者旋后减少3°。39%的患者出现肘关节异位骨化，但与未发生异位骨化的患者对比，肘关节功能评分及肘关节强度方面并无明显差异。作者认为采用单切口缝合锚钉修复术在肘关节活动度和功能评分方面取得了满意的效果，但术前应该告知术后可能出现异位骨化及旋后力量减弱可能。Thornton等[10]在2003年就报道了缝合锚钉修复治疗顽固性肱骨外上髁炎的临床效果，通过清楚肱骨外上髁处退变的组织，刮除外上髁纤维组织直到创面毛糙渗血，钻孔并植入微型锚钉修复桡侧腕短伸肌及伸肌总腱修复固定在渗血骨创面上。术后20例患者中16例得到随访，相对比患侧肢体，患侧手部的抓力及捏力明显提高，其中15例(94%)患者在平均4.1个月时恢复到原有活动水平。疼痛评分从术前8.1分降至术后0.41分，疼痛得到显著减轻。他们认为清创加带线锚治疗顽固性肱骨外上髁炎，可以恢复患肢活动度及明显缓解疼痛。2013年邓银栓等[11]亦报道了伸肌腱止点清理加缝合锚钉修复桡侧腕短伸肌及指伸肌治疗单侧顽固性网球肘的良好手术效果。作者认为伸肌腱止点清理缝合锚钉修复桡侧腕短伸肌及指伸肌治疗顽固性网球肘，能有效防止前臂伸肌力量潜在丢失，且创伤小，疼痛缓解显著，握力恢复接近正常，近期疗效较好。

2.3 缝合锚钉在腕关节及手部损伤中的应用 孙海浪等[12]用缝合锚钉手术治疗下尺桡关节脱位患者15例，随访时间6～36个月，术后6个月Gartland-Werley腕关节功能评分，优10例，良4例，差1例。作者认为缝合锚钉动态固定下尺桡关节脱位，符合生物力学要求，是治疗下尺桡关节脱位的有效方法。曾林如等[13]于2013年报道了采用微型骨锚钉一期重建手指近指间关节侧副韧带损伤，结果术后19例患者伤口均I期愈合，全部患者平均随访10个月，术后6周X线片未发现锚钉脱出、松动、断裂等并发症，手指功能评定优良率为94.7%。他们认为采用微型骨锚钉治疗手指近指间关节侧副韧带损伤，简化了手术操作步骤，缩短手术时间，且取得了满意的临床效果。马树强等[14]对比研究了微型骨锚钉及钢丝固定重建指伸肌腱中央束撕脱伤的疗效，随访1～6年，采用Dargan功能评定法进行评定，锚钉组患指功能优16例，良2例；钢丝组优10例，良4例，可4例，差2例。作者认为应用微型骨锚钉重建指伸肌腱中央束止点比传统的钢丝固定技术更安全可靠，但唯一的缺点是固定材料较为昂贵。Chan等[15]研究了一组采用微型带线骨锚修复伸肌腱中央束撕脱性损伤的临床病例，采用近指间关节背侧曲线型切口，分离组织并辨认中央束损伤情况，对于陈旧性损伤患者术中注意予以切除瘢痕组织，于中节指骨基底部中点由近端背侧向远端掌侧约45°角植入微型带线骨锚，用缝针水平锁定缝合伸肌腱中央束。术后伸直位固定近指间关节，远指间关节可活动，术后4周可行近指间关节被动活动。所有患者手术后均取得良好进展，无患者需要二次手术，未发生骨锚脱落或松动现象。作者认为微型带线骨锚是实现软组织撕脱伤后重新固定在骨面上的可靠技术。McCallister等[16]观察使用纽扣固定技术及缝合锚定远端指骨修复I区屈肌腱损伤的临床效果，从术后随访1年来看，作者认为用缝合锚钉或纽扣固定技术修复屈指肌腱后的临床结果无显著差异。但使用缝合锚技术恢复工作的时间有了显著的改善，且屈指肌腱修复可以通过在远端指骨上放置缝合锚来实现，从而避免了纽扣固定技术相关潜在并发症。

2.4 缝合锚钉在髋关节周围损伤中的应用 曹学伟等[17]对70例髋关节病变初次行全髋人工关节置换的患者，分别采用将髋关节后关节囊修补缝合至臀中肌肌腱上、大粗隆打孔穿线缝及TwinFix锚钉原位重建三种方法，通过术后随访作者认为采用TwinFix原位重建髋关节后关节囊，恢复了髋关节的后稳定性。此方法操作简便，能够最大程度恢复髋关节正常解剖关系，关节力学重建稳定，可恢复髋关节的正常功能，但其远期疗效等有待进一步研究。王剑等[18]应用缝合锚钉微创治疗股骨大转子骨折21例，全部病例随访8～12个月，平均9个月，未见骨折不愈合；采用Harris评分标准评定髋关节功能，优良率100%。刘江锋等[19]对25例青少年髂前上棘撕脱骨折采用缝合锚钉固定治疗，术后所有病例均骨性愈合，髋关节活动度良好，恢复正常运动，无锚钉脱出、骨折不愈合、大腿前外侧皮肤减退等并发症。

2.5 缝合锚钉在膝关节周围损伤中的应用 Ettinger等[20]于2013年在一项研究缝合锚钉和单纯经骨道缝合修复髌韧带撕裂的生物力学实验中，得出的缝合锚钉修复髌韧带产生更好的生物力学效果结论。王加宽等[21]应用缝合锚钉治疗关节周围韧带损伤及撕脱骨折损伤26例，术后随访所有患者关节功能良好，未发现锚钉松动或移位。作者认为采用缝合锚钉对关节周围撕脱性骨折及韧带损伤进行重建，手术操作简单，避免了对附着点处骨骼的多次操作，且固定效果可靠。Brossard等[22]报道了缝合锚钉修复股四头肌肌腱断裂患者25例，在膝关节屈曲20°位下于髌骨上极植入2～3枚缝合锚钉，通过改良Bunnell法缝合固定断裂的肌腱于髌骨止点上。术后即可负重，第2天开始被动屈曲活动，每周增加15°，术后第6周屈曲角度达90°，6个月后可恢复体育运动。在平均7年的随访周期中，主动屈曲度平均128°(范围110°～150°)，平均肌力4.9级，Lysholm评分平均为92分，主观结果满意或非常满意23例，平均4.2个月可恢复工作，没有发现锚钉移位或再断裂的病例。其中有1例患者使用的1枚锚钉在2年后被融蚀，但对肢体功能无影响。Song等[23]于2013年报道采用缝合锚钉固定移植肌腱修复复发性髌骨脱位，术后所有患者膝关节功能明显改善，未出现再次脱位及髌骨骨折。作者认为Song等[23]研究结果与文献报道的骨隧道技术相当，使用缝合锚钉固定移植肌腱并解剖重建内侧髌股韧带是一种可靠的治疗方法。Zhang等[24]于2013年报道了采用缝合锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，于腘窝后内侧小切口暴露骨折块，于撕脱骨折块上下边缘平行于胫骨平台置入2枚3.5 mm缝合锚钉，相互打结固定骨折块。随访期间所有患者骨折复位及愈合良好，Lysholm评定优良率为100%。Sawyer等[25]于2013年报道了关节镜下使用缝合锚钉结合缝合桥技术全关节内及全骨骺内固定前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床优势，通过倾斜植入锚钉，避免小儿胫骨近端骨骺的损伤，术中解剖复位和安全固定允许更积极的康复和更快的关节功能恢复。

2.6 缝合锚钉在踝关节周围及足部损伤中的应用 Kiliçoglu等[26]使用缝合锚钉修复跟腱远端损伤，术中于跟骨后结节内外侧各植入1枚5.5 mm螺旋式缝合锚钉，每枚锚钉缝线的两端分别在跟腱内外侧采用由上到下锁边式缝合，最后在跟腱残端打结固定。所有患者术后恢复良好，步态正常。Walters等[27]于2015年报道了采用带线骨锚结合改良缝合桥技术修复治疗慢性跟腱止点炎症，于跟腱后正中全层切开至跟腱表面，分离跟腱腱旁组织并拉开，于跟腱止点处做“U”型切口，保留内外侧少许跟腱止点完整，翻转跟腱瓣并切除跟腱病变部分，同时去除跟骨后方的增生及囊性变骨质，显露健康骨质。跟骨后方中1/3处植入2枚5.5 mm带线骨锚，采用改良缝合桥技术(跟腱瓣内侧近端由前到后，在第一针出针处外侧约5 mm处再由后到前，于缝合线水平正上方由前到后出线，再于水平线下方由后到前穿出，形成一个交叉点，同理缝合跟腱瓣外侧形成第二个交叉点，两点相距1 cm)打结固定，使线结埋于组织内。作者认为该方法简单、牢固且重复性好，可减少对肌腱上覆皮肤的刺激的风险和减少肌腱绞窄的可能性。Wang等[28]于2014年报道了17例慢性三角韧带损伤治疗情况，术中先在关节镜下清理踝关节并确认内侧三角韧带损伤情况，再横行切断损伤的三角韧带，于内踝前丘顶点上方约5 mm处植入3.5 mm缝合锚钉，将深层三角韧带缝合至内踝骨膜上，再将浅层与深层重叠缝合。随访期间患者满意率100%，所有患者未发生再次三角韧带损伤，疗效满意。Cho等[29]对比研究了改良Brostrom单锚与双锚钉治疗慢性踝关节不稳定的临床效果，结果发现两种方法均取得较好的临床结果，但双锚修复技术在改善距骨倾斜具有优势。作者认为改良Brostrom单锚和双锚修复技术都是慢性踝关节外侧不稳定的一种有效的治疗方法。

3 结 论

缝合锚钉具有如下优势：a)创伤小、操作简单快捷、手术时间短；b)降低感染风险；c)完全恢复解剖对合关系；d)固定可靠、抗牵拉强度高、外固定时间短、康复快；e)减轻患者痛苦，无需二次手术。需要强调的是良好的治疗效果与锚钉的选择、术中植入及缝合打结技术密不可分，只有充分理解锚钉的固定原理及熟练掌握了相关缝合打结技术，才能提升锚钉固定效果及减少锚钉相关技术性并发症。再者，随着锚钉使用越来越广泛，特别是可吸收锚钉，很多并发症随之出现，如锚钉发生迁移、断裂、软组织炎症、骨溶解及骨囊肿形成等。除此之外，锚钉的价格昂贵也是一个缺点，在使用锚钉前这些并发症及缺点都必须综合考虑在内。

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