65例全自动外周动静脉同步换血新生儿的护理

李昭颖，胡晓静，李丽玲，吕天婵

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

高胆红素血症是新生儿时期常见的临床病症，而新生儿高胆红素脑病是其最严重的并发症，可导致患儿脑瘫、听力障碍、智力发育迟缓甚至死亡[1]。换血疗法能有效、迅速地降低体内血清总胆红素水平，同时去除溶血性疾病的致敏红细胞和抗体，纠正严重贫血，是控制重度高胆红素血症最重要的干预手段[2]。复旦大学附属儿科医院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)采用全自动外周动静脉同步换血术对65例高胆红素血症患儿进行治疗，取得较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年12月在复旦大学附属儿科医院NICU采用全自动外周动静脉同步换血疗法进行高胆红素血症治疗的患儿65例，其血胆红素水平均达2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准[3]。其中男47例，女18例；足月儿50例，早产儿15例；平均体重为(3 152.08±570.89)g，平均孕周为(37.63±1.70)w，换血平均日龄为(6.14±4.16)d；RH溶血14例，ABO溶血14例，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症3例，其他不明原因的高胆红素血症34例；伴有先天性甲状腺功能减退2例，尿路感染11例，败血症2例,脓毒血症及多功能脏器衰竭1例。

1.2 全自动外周动静脉同步换血疗法

1.2.1 血源的选择 RH溶血病选用Rh血型与母亲同型、ABO血型与患儿同型血，紧急情况下也可选用O型血(Rh血型与母亲同型)；ABO溶血病选用O型红细胞加AB型血浆的混合血；其他不明原因的高胆红素血症选用患儿同型全血，红细胞与血浆比例为2∶1。

1.2.2 换血方法 在征得家属同意并签字后采用全自动外周动静脉同步换血法。换血量为150～180 mL/kg，换血时间根据患儿生命体征及耐受情况决定，一般按照2 h等容匀速进行。换血途径选用外周动脉—静脉通路，包括输血通路和排血通路，输血通路：采用加温仪器将血液加温至36～37 ℃，再由微量注射泵控制，经输血通路匀速输入；排血通路：将500 mL百特输液袋排空用作废血袋，动脉处连接三通及泵用输液管，由输液泵反泵安装以排血入废血袋，同时在三通处连接10 u/mL的肝素溶液，以30 mL/h的速度经输液管排入废血袋，以起到排血通路抗凝的作用。换血过程中，保持输血及排血同步进行(排血输液泵速度=输血泵速度+肝素溶液泵入速度)；密切观察患儿病情及有无不良反应，每5分钟观察并记录体温、呼吸、心率、血压和氧饱和度，每换100 mL血监测1次血糖，如有异常及时通知医师处理。换血前、后检测凝血功能，换血前、中、后分别检测血气分析、血清胆红素、电解质及血常规等指标。

1.3 结果 65例患儿均顺利完成换血，换血过程中生命体征平稳，未发生心力衰竭、休克、血栓栓塞等严重并发症。其中血清总胆红素换出率RH溶血患儿为25.6%，ABO溶血患儿为30.8%，G6PD缺乏症患儿为43%，其他不明原因的高胆红素血症患儿为40%。66.7%的RH溶血伴贫血者换血后予以纠正。患儿均治愈或好转出院，平均住院(11.08±10.93)d。

2 护理

2.1 换血前护理

2.1.1 患儿准备 患儿换血前给予积极光照疗法，必要时遵医嘱输注丙种球蛋白。术前禁食4 h，必要时抽出胃内容物以防止呕吐。对于哭吵患儿可遵医嘱使用镇静剂。

3.1.2 建立换血通路 换血操作需留置2条静脉通路(1条输血、1条输液)和1条动脉通路。动脉置管难度较静脉置管大，同时换血用静脉置管也不宜选择在动脉置管同侧[4]。因此，置管前应评估患儿血管情况，先进行动脉置管，后根据动脉置管位置再选择远处静脉作为输血通路，以免影响换血效果。桡动脉穿刺成功率高，穿刺前需做艾伦试验；腋动脉、股动脉与静脉相伴而行易误入静脉；肱动脉位置较深，缺乏侧支循环且易误伤神经，换血后应尽快拔除[5-6]。换血时为保证排血通畅可选肱动脉、腋动脉、股动脉，但如患儿凝血功能不良，禁深部动静脉穿刺，则选桡动脉为宜。操作护士必须熟练掌握外周动静脉置管技术，熟悉各动脉解剖位置，避免反复穿刺损伤血管及神经。本组65例病例中选择腹股沟动脉21例(32.2%)、腋动脉12例(18.6%)、肱动脉15例(23.7%)、桡动脉17例(25.4%)，均未发生置管部位肢体缺血、血管痉挛等不良反应。

2.2 换血中护理

2.2.1 严密观察病情 新生儿换血在短时间内输注大量血液，整个机体血液循环处于十分不稳定的状态，更要加强患儿病情的观察。①体温：新生儿机体发育不完全，对体温调节功能较差，换血过程中如大量输入低温血液更易发生低体温症，从而影响呼吸、循环血液系统。因此，换血过程中血液需经加温仪器加温至36～37 ℃后再行输入，以减少低体温的发生[7]。换血过程中患儿安置于远红外辐射台上，如果将肤温探头贴于腹部容易出现误差，应贴于腋下。护理人员定时监测患儿体温，维持体温在36.5～37 ℃。②呼吸：监测氧饱和度，观察患儿呼吸频率、节律，早期发现呼吸功能障碍并及时处理。③心率及血压：监测心率、血压可评估患儿心血管功能情况，尤其要注意血压的监测，每5分钟监测血压1次，及时发现血压变化。注意保持患儿安静，使用合适型号的血压袖带以保证测量的准确性。④神经系统：观察有无激惹、肌张力异常、抽搐等胆红素脑病的表现。⑤其他：观察有无穿刺部位渗血、皮肤出血点等表现，有无输血不良反应。

2.2.2 维持出入量平衡 保证出入血量平衡是换血疗法安全的保障[8]。本组患儿均使用微量注射泵输血、输液泵反泵排血以保证血液同步输入和排出。目前临床使用输液泵仍存在不安全隐患[9]，本研究采取以下措施加以预防：输液泵由仪器工作人员定期检测以保证其精确度，并挂以换血专用标识；换血时使用泵用输液管以减少误差；每换血100 mL用电子秤对废血袋进行称重，与输液泵上显示的累计出量进行对比，出量=输血量+肝素溶液入量(输血量以保留的废弃输血空针计算，每支空针定量输血50 mL)；抽血标本、肝素冲管或进行二次置管操作时，同步暂停输血泵和排血泵，以避免输入量过多；动脉置管需用透气、透明的高黏性敷贴妥善固定，避免牵拉，防止脱管造成大出血、休克等严重不良事件。本组均未发生输液泵相关不良事件，患儿均未发生休克或心血管系统不良反应。

2.2.3 换血通路的维护 保持换血通路通畅在换血过程中至关重要，也是一大难点。换血通路容易发生堵塞，包括动脉置管堵塞和装置堵塞。一旦堵管均需重新置管或更换装置，同时增加了感染的概率，延长了换血时间。本组患儿换血时使用肝素预防堵管，包括：动脉置管时使用10 u/mL的肝素溶液预冲管，排血泵管及三通管使用50 u/mL的肝素溶液预冲管，每换50 mL的血予1 u/mL的肝素0.5 mL间断正压冲洗动脉置管及三通管。冲管操作时需注意先回抽后冲洗，避免气泡进入动脉发生空气栓塞；如遇阻力不可强行推注，以防发生血栓栓塞。排血通路不畅的表现包括：泵管内排出的血液变淡、管壁气泡增多、泵管变瘪。换血过程中注意排血通路有无不畅的表现，并早期处理可避免堵管的发生。本组腋动脉、股动脉、肱动脉及桡动脉4个部位在换血过程中均有发生排血不畅，原因可能与解剖位置和置管角度有关，给予调整动脉置管或肢体位置后均顺利完成换血。本组桡动脉、肱动脉、腋动脉各发生1例动脉置管堵管，表现为输液泵阻塞报警；另有1例出现三通装置堵管，表现为肝素冲管时三通管方向有阻力，予重新置管、更换三通后完成换血治疗。

2.2.4 保持患儿安静 本组足月儿有50例，换血前与换血时均需禁食，患儿饥饿感强，多有哭吵现象,换血中容易发生脱管和影响生命体征的准确监测，故保持患儿安静是保证换血顺利进行的重要因素之一。本组患儿换血前，进行有创操作时给予奶嘴安慰，对于哭吵明显的患儿遵医嘱给予鲁米那镇静。换血过程中给予舒适护理：保持周围环境安静，给予“鸟巢”式护理增加患儿的安全感；佩戴眼罩避免光照刺激以有利于患儿安睡。部分患儿接受以上舒适护理后仍有哭吵，可给予抚触或滴少量25%的葡萄糖溶液于奶嘴上予以安慰，必要时可遵医嘱再次予鲁米那镇静，以保证换血安全。

2.2.5 相关不良反应 有研究证实，换血过程容易造成患儿电解质紊乱、血小板减少、血糖异常等不良事件[10]。本组患儿换血过程中的不良反应中最常见的是高血糖30例(46%)，可能与红细胞保养液含糖量过高、与机体应激有关[11]。换血过程中需加强换血后的血糖监测，特别是换血过程中由于血糖过高给予下调补液滴速的患儿，需根据复查血糖结果调整补液滴速。换血后患儿血小板和白细胞出现不同程度的减少，其中血小板<100×109/L有12例(18.5%)，白细胞<4.5×109/L有6例(9.3%)，可能与换血使用的悬浮红细胞中滤去了血小板和白细胞、保养液含量较多、换血后血液出现稀释有关[11]。本组患儿血小板与白细胞减少者换血后均可恢复正常。本组患儿均未予常规补钙，离子钙最高可下降31%，有1例危重RH溶血患儿离子钙降至正常值以下，并伴有抽搐，通过经外周中心静脉给予补钙后离子钙恢复正常。本组患儿换血过程中有4例发生凝血功能下降，其中1例为换血前凝血功能即有异常，换血后加重，予输血浆后复查正常；余3例中1例复查正常，2例予输血浆后复查正常，均未出现出血倾向。由于患儿动脉置管均予肝素溶液预冲管，需注意抽血查凝血功能时先抽取1～2 mL血后再抽血标本，以免血标本含有肝素影响检验值。本组有2例换血前活化部分凝血活酶时间异常,考虑受肝素影响，复查显示正常。

2.3 换血后护理 换血后病情稳定者可拔除动脉置管，拔除时需局部按压至不出血为止。根据患儿有无贫血决定是否输血。本组除1例危重RH溶血患儿进行了3次换血外，其余均1次换血成功。换血后组织内的胆红素可回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解及换入红细胞的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前浓度。因此，应继续进行蓝光照射治疗和胆红素监测，观察患儿黄疸程度、神志、肌张力以及有无嗜睡、肌张力低下、烦躁、抽搐等胆红素脑病的早期表现，必要时按换血指征进行再次换血。术后常规禁食4～6 h，情况良好者予正常喂养。

3 小结

新生儿全自动外周动静脉同步换血术操作简便且并发症少[12]。换血疗法虽然能有效治疗新生儿高胆红素血症，但目前仍认为这是一项高危险性的治疗方法。 据报道，换血病例的死亡率在0.4%～3.2%[13]。这对换血操作者提出了较高的要求，换血通路的建立和维护是有效换血的基础，换血过程中对患儿病情及不良反应的密切观察、维持出入量平衡则是保证换血安全的关键。换血操作者不仅要熟练掌握换血操作技能，更要具备细致的观察能力，早期发现并及时处理问题，将换血的风险降至最低。