在职护理本科生毕业论文的科研设计相关问题分析

宋莉娟，杜 苗，蒋 颖

(上海健康医学院，上海 200238)

护理科研是推动护理专业化发展，促进护理学相关理论、知识和技能不断更新的重要措施，是护理专业本科生的必修课程[1]。科研课题设计实践是护理本科生毕业前必须接受的考核与检验，有助于训练和提高护生的科研与创新能力。在职护理本科生因具备一定的临床经验，按教学大纲要求应完成从科研选题、科研设计、统计分析、论文撰写、毕业答辩的全部内容。本文就连续多年参与护理本科生的毕业设计指导和论文答辩工作经验，对在职护理本科生的科研能力及毕业论文设计中存在的问题进行总结分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选取上海健康医学院与上海交通大学医学院合作办学的在职护理专业本科(五年制高中起点本科)学生252名，包括2011级2个班级162名学生、2012级1个班级90名，全部为女性。其中年龄为20～25岁129名(51.2%)、26～30岁112名(44.4%)、31岁以上11名(4.4%)，工作年限3～5年142名(56.3%)、6～10年95名(37.7%)、11年以上15名(6.0%)，护士196名(77.8%)、护师50名(19.8%)、主管护师及以上6名(2.4%)，工作单位为社区医院84名(33.3%)、二级医院112名(44.4%)、三级医院42名(16.7%)、其他14名(5.6%)，曾参与过课题研究42名(16.7%)，未以第一作者发表过论文235名(93.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行设计的《在职护理本科生基本科研设计能力与知识需求调查问卷》，该问卷在文献查阅的基础上先完成问卷条目初稿，再邀请护理教育、护理科研、临床护理等领域专家6名对问卷进行专家咨询，修订后形成终稿，内容包括科研经历、科研基础、影响科研开展的因素、相关培训需求及途径等。其中，影响科研开展的因素采用研究对象自评的方式，各因素按影响大小由高到低依次赋值5～1分；相关培训需求也采用研究对象自评的方式，各项目按需求程度由高到低依次赋值5～1分。

1.2.2 研究实施 由现场问卷调查、毕业论文审阅及毕业答辩3部分相结合进行。问卷调查是在研究对象答辩当日进行，由研究者本人现场发放问卷，毕业生自行填写后当场回收，共发放调查问卷252份，回收有效问卷252份，有效回收率为100%。在此基础上结合252篇毕业论文以及答辩中存在的问题进行综合分析，主要涵盖统计相关问题(包括科研设计类型、分组方法、统计学方法、统计描述和结果表达、评价指标等)、试验研究中涉及的伦理问题以及科研诚信等，并分析问题发生的原因。本研究中252名学生分别于2016年9月、2017年9月完成毕业答辩。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数和构成比表示，计量资料采用均数±标准差表示，以描述性分析为主。

2 结果

2.1 在职护理本科毕业生开展护理科研的主、客观影响因素自评得分 见表1。

2.2 在职护理本科毕业生对科研能力培训内容、培训方式的需求自评得分 见表2。

2.3 在职护理本科生毕业论文的相关科学性问题 252篇在职护理本科生毕业论文经审阅和毕业答辩分析显示，问题主要集中在研究设计、统计学方法、伦理问题和科研诚信4个方面，其中前3个方面的资料由答辩专家在审阅毕业论文时收集，而科研诚信相关问题由答辩专家在与学生现场答辩交流中收集。①研究设计：252篇毕业论文中，试验性研究203篇、类试验性研究14篇、非试验性研究35篇。研究设计存在问题包括试验类型、随机分组、样本估计、因素处理等方面，同一篇论文中出现任何试验设计问题分别记录：试验类型问题67篇(26.6%)、随机分组问题123篇(48.8%)、样本估计问题65篇(25.8%)、因素处理问题53篇(21.0%)。②统计学方法：统计学方法方面存在的问题主要包含数据处理中采用的统计方法是否得当，不同类型数据处理的统计方法是否正确，统计结果描述是否清晰、规范和恰当等，其中存在统计方法使用不当问题的67篇(26.6%)，评价指标不明确、可测量性差的78篇(31.0%)。③伦理问题：伦理相关方面的问题主要包括：在试验研究中人为剥夺了患者享受平等医疗的权利137篇(54.4%)；临床试验研究未在患者知情同意下开展77篇(30.2%)。④科研诚信：科研诚信方面问题主要包括体现在对科研数据进行人为的二次加工84篇(33.3%)、引用别人的研究却忘记标注51篇(20.0%)、阴性研究结果不报道42篇(16.7%)。

表1 在职护理本科毕业生开展护理科研的主、客观影响因素自评得分 N=252

表2 在职护理本科毕业生对科研能力培训内容、培训方式的需求自评得分 N=252

3 讨论

3.1 在职护理本科生科研相关知识不足、对培训需求度高 护理科研是用科学的方法反复探索、回答和解决护理领域的问题，直接或间接指导护理实践的过程，对科研工作者的科研知识、伦理知识、科研态度等相关问题要求甚高[2]。本研究对象中曾参与科研的仅占16.7%，大部分在职护理本科生缺乏科研经历。文献显示，制约在职护理本科生开展护理科研工作的因素包括主观和客观2个方面，而从外界客观角度来看，现阶段我国临床护理队伍以专科学历为主，队伍相对比较年轻，需要承担大部分临床护理工作，工作强度和工作压力较大[3-4]。本研究中252名在职护理本科生均来自临床一线，工作之余利用休息时间攻读学士学位，时间精力相对不足是客观存在的问题。同时，在临床工作中，若缺乏科研氛围和专业指导与帮带(见表1)，则会影响护生开展科研的积极性。从个人主观角度来分析，虽然自身科研基础薄弱，但在问卷调查和现场答辩中发现，在职护理本科生对参与护理科研的态度仍是积极的，能够正视自己在科研中存在的不足，但统计分析、论文写作和研究设计是目前3个最大的薄弱点(见表1)。与谷友惠等[4]进行的护理人员科研能力影响因素及科研知识培训的调查研究结果基本一致；而Purkis等[5]调查发现，缺乏对护理科研的了解和缺少科研手段是临床护士护理科研能力低下的主要原因。上述内容一定程度上反映了我国临床年轻护士开展护理科研的共性问题和薄弱点，值得护理管理者和护理教育者引起重视和反思。在研究中还发现，在职护理本科生能够明确制约自我的主观因素，并将其与培训需求紧密结合，从自身出发，弥补不足。而从培训方式来看，研究对象主要选择了护理科研课程和相关知识讲座的学习形式，提示护理教育者应对护理科研课程的设置和开展进行针对性的改革，正确学情分析的基础上，对教学大纲、教学内容和教学形式进行修订完善，适应在职护生的学习需求，以正确促进和提高在职护理本科生对护理科研知识的学习效果。

3.2 护理本科生毕业论文研究设计误区多 本研究结果显示，研究设计中相关问题集中在试验类型、随机分组、样本估计、因素处理方面。其中80.6%的文章选择了试验对照研究，可能与在职护生具有一定临床经验，试验对照研究相对便于临床实施有关。科学研究中试验设计应遵循3个原则：随机化、对照和重复原则，这是试验设计科学性的3个关键因素[6]。 然而在答辩中发现,护生未能完全掌握试验对照研究的适用范围，因而不能恰当选择研究方法；且在随机对照试验研究中，随机抽样方法和随机分组方法也并不规范，甚至用“随意”代替“随机”。如研究者常采用患者入院顺序的单双号进行分组，该做法难以保证非试验因素的均衡，既不能保证绝对的随机原则，更陷入影响因素处理不当的问题中，属不合理的分组方法，原因可能为护生疏于对随机化方法的全面掌握，仅停留在形式上的描述[7]。另外，正确的样本含量估算是体现科研设计严格遵守重复原则的重要指标，也是保证科研结果可重复性的重要基础[8]。一般要根据研究目的、研究方法、允许误差大小等利用公式计算和查表法来估计样本含量[6]。本研究252篇论文中样本量估计有明显错误的占25.8%。样本量过小会导致观察指标值不稳定，则会降低结果的可靠性，抽样误差大。如“探讨高血压性脑出血的临床治疗及护理效果”文中试验组和对照组病例各选择12例，因样本量过少而无法代表高血压性脑出血研究对象的总体。反之，样本量过多，则会增加实际工作的困难，且造成不必要的浪费，也可能加大研究的质量控制难度。如“老年人焦虑抑郁干预效果评价”一文中，半年研究时间内需干预300多例焦虑抑郁患者，对研究者来说工作难度过大。

3.3 在职护理本科生统计相关问题是短板

3.3.1 统计方法错误较多 本研究252篇毕业论文的统计方法应用和统计结果描述两个方面的问题比较严重。科研数据分析应严格按照各种统计方法的适用范围进行选择，如本研究中发现多数文章只是简单交代了“计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验”；忽略了计量资料的分布情况，而统一采用均数±标准差描述，并不了解只有正态分布资料才能应用t检验；当资料为偏态时，应采用中位数和四分位数间距进行描述[9]。同样，在计数资料分析中存在统计指标率和构成比混淆的问题，将构成比误用为率以说明事物发生的强度，未能明确率和构成比是两个不同的概念，如描述“调查对60例老年脑梗塞患者实施分组康复干预后的护理满意度，干预组30例患者中，满意者为29例，满意率为96.7%，对照组30例患者中，满意者为24例，满意率为80.0%，由此可见干预组对护理服务满意对明显高于对照组，两组相比差异显著，有统计学意义。”且不说统计结果描述是否规范，但是构成比和率的混淆已是错误，一般分母太小时，率和构成比的可靠性不能保证，宜采用绝对数而非相对数进行描述。

3.3.2 评价指标准确性差 评价指标是研究者根据研究目的确定的能够直接或间接观测的可反映研究对象的特征变量[10]。研究者应重视评价指标的正确性、客观性、可测量性及合理性，保障科研设计的科学性和可重复性。本研究中发现，护生在设置评价指标时往往忽略了指标的量化和可测量性，如在“探讨高血压性脑出血的临床治疗及护理效果”一文中，高血压患者的生存质量评价指标仅仅以“生活自理能力”为评价依据，以“优、良、中、差”为等级分度，指标未量化，且可靠性差。另外发现，护生在设计疼痛评估时出现偏差较多，国内外学者关于成人和儿童的急慢性疼痛评估工具已有很多权威研究，但很多护生却仍采取自我主观设计的未验证、非量化的疼痛评估工具，影响了研究结果的真实性和可靠性。

3.4 伦理意识与科研诚信度欠佳 科研伦理是科研人员体现自身文明和道德的行为[11]。护理科研的主要研究对象是患者，以患者为研究对象除了涉及专业问题外，伦理学问题也是不容忽视的重要因素，日益受到各界的关注。本研究发现在试验对照研究设计中，学生往往以“综合护理”“针对性护理”“优质护理”等泛指内容作为干预手段，将护理常规、心理护理、健康宣教等患者应该享受的基本医疗护理项目作为试验干预措施，从而人为剥夺了患者享受的平等医疗的权利，违背了伦理学基本原则。如题为“综合康复护理在老年冠心病患者介入治疗中的应用效果”的研究设计中，综合康复护理作为干预手段进行试验组和对照组的分析，包含住院期间康复运动护理、住院期间音乐康复干预、心理康复护理、实施系统化健康教育、出院后给予院外康复护理多项护理措施，且不说干预手段过多，其中多项干预措施都是康复护理常规，是每位患者应享受的平等医疗权利，不应为了试验研究而人为剥夺患者享受平等医疗权利。另外，以患者为研究对象的科研设计，应在患者知情同意、自愿参与的前提下开展实施，而在本研究的论文分析和答辩过程中，学生往往会忽略这一点，违背了伦理学的知情同意原则和自愿自主原则。这些问题一定程度反应了研究者的伦理意识欠缺，与本研究显示的伦理知识缺乏对在职护生开展护理科研的影响最低相一致；且调查显示，学生对伦理知识的培训需求得分相对较低(见表2)，一定程度上反映了学生尚未认知到伦理问题对护理科研的重要性；与张莉莉等[12]调查研究结果显示的伦理意识还没有真正渗透到科研人员的日常研究工作中,其中缺乏相关伦理知识是主要原因相一致。此外，科研诚信是科研规范性保障的重要前提，是科学界的关键词和社会关注的焦点[13]。本研究对252名毕业生答辩分析结果显示，护生对科研诚信规范的认识和重视度不足，集中凸显在对科研数据进行人为的二次加工、引用别人的研究却忘记标注、阴性研究结果不报道3个方面。而对在职护生的问卷调查显示，护生对科研诚信知识的培训需求得分最低(见表2)，与答辩中发现的问题相一致；相关研究报道中亦显示，不少作者，尤其一些青年研究人员，对学术不端行为及科学出版政策处于不了解、不熟悉的状态[14]；甚至很多研究生对科研道德规范的认知也处于不了解的状态[15]，与本研究结果一致。刘美满等[13]对13所三甲医院296名临床护士进行的科研诚信认知及科研规范了解度进行调查，结果同样不容乐观，尤其是对科研数据收集、保存与使用的相关规范问题了解度极低，增加了科研中对数据处理不当等问题的发生率。因此，提高科研人员的诚信意识，预防科研不端行为应作为护理科研教育的重点，通过加强宣传教育，共同促进科研诚信，提高科研道德水平。