高龄髋部骨折病人关节置换疗效分析

髋部骨折是老年人常见的骨折之一,随着人口的老龄化,其发病率呈逐年上升的趋势。其中股骨颈骨折是老年人最常见的骨折。由于高龄老年病人多伴有骨质疏松和其他内科疾病,保守治疗易发生肺炎、压疮、尿路感染、静脉血栓等并发症。因此,对于高龄老年病人,髋部骨折发生后更需积极有效地治疗,缩短卧床时间,减少并发症的发生,尽快恢复术前活动水平,提高生活质量。广西医科大学第九附属医院于2010～2015年收治42例85岁以上高龄髋部骨折行髋关节置换的病人，疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例,其中男16例,女26例,年龄85～107岁,平均(88.9±3.3)岁;股骨粗隆骨折14例,股骨颈骨折28例;27例合并心脑血管并发症,2例合并糖尿病,1例合并低蛋白血症,术前血红蛋白(HB)为65～148 g/L,平均(104.4±20.2)g/L,其中8例低于85 g/L,术前白蛋白为24.7～44.3 g/L。

1.2 术前准备 入院后患肢皮牵引或支具制动,对所有病人进行全面检查,包括拍摄双髋正位片、心电图、心脏彩超及肺功能测定等,积极治疗基础性疾病,及时纠正贫血及低蛋白血症,对心、肺等重要脏器进行全面评估,改善病人心、肺功能及营养状态,以提高手术的耐受能力,达到手术基本要求。手术基本要求:心率<90次/min、血氧饱和度>95%、白蛋白>30 g/L、HB>90 g/L、血糖<10.0 mmol/L,争取在入院5 d内完成手术,术前常规备血。

1.3 手术方法 椎管内麻醉或气管插管全身麻醉。病人取侧卧位,患侧在上,髋关节后外侧切口,切口长约10～15 cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,分离臀大肌纤维,暴露臀中肌、后旋肌群,于大粗隆止点处切断外旋肌群,暴露关节囊并切开,以摆锯于小粗隆上方1 cm处截骨,小心移去股骨头。注意保护关节囊,移去股骨头,直接试模。内旋髋关节,常规开槽、扩髓,按第3代骨水泥技术要求冲洗髓腔、注入骨水泥并插入假体,维持前倾15°,清除多余骨水泥,待骨水泥变硬后,复位,测试假体松紧,根据松紧度用不同型号球头调整,见假体长短合适,髋关节活动良好,屈曲90°无明显脱位倾向,髋关节外展、外旋活动良好,双下肢等长,C臂机透视见假体位置佳,冲洗,彻底止血,放置引流,修补关节囊后逐层缝合关闭切口。

1.4 术后处理 术后患肢置于外展30°,中立位。心电监护,监测生命体征,常规应用抗生素预防感染,使用抗菌药物2～3 d预防感染,常规抗凝、止痛治疗。尤其注重支持治疗,补充足够血浆蛋白和足够能量。术后当天开始行踝关节屈伸功能锻炼及大腿部肌肉等长收缩等主动功能锻炼,术后第1 天行患侧髋膝关节主被动功能锻炼,间断半坐位,鼓励病人进行有效咳嗽及深呼吸锻炼,协助翻身,术后第2天复查血常规、生化等检查,纠正水电解质紊乱、低蛋白、贫血等。术后第2天至1周开始协助病人做助行器辅助下床功能锻炼。

1.5 随访 记录病人的手术时间、失血量(术中失血、术后第1天引流量)、输血量、围术期并发症、术后功能情况等。术后1、3、6、12个月各随访1次,以后每年随访1次。

2 结果

手术时间为45～120 min,平均(68.8±16.9)min,术前天数为1～26 d,平均(4.5±4.3)d,住院天数为6～48 d,平均住院(20.6±8.9)d;均采用半髋关节置换术,术中出血为100～500 ml,平均(227.9±114.7)ml;术后第1天伤口引流量为50～500 ml,平均(262.6±132.6) ml;33例输血,9例未输血,输血病例的输血量为150～1000 ml,平均(503.0±245.6)ml;术后HB为75～127 g/L,平均(99.9±13.5)g/L;2例并发伤口浅表感染,抗炎换药治疗后愈合。5例围手术期内死亡，其他37例获得随访,获得随访的病例中2例因其他疾病1年内死亡,1例出现髋部疼痛,其他34例术后1年以上随访时生活自理,功能满意,未出现人工关节脱位、松动。

3 讨论

髋部骨折多发生于高龄病人,据报道约80%的股骨颈骨折与骨质疏松有关[1],约88%股骨粗隆间骨折与骨质疏松有关[2]。股骨颈骨折是老年人最常见的骨折,需要及时并恰当的处理[3]。本组病例股骨颈骨折占66.7%,股骨粗隆骨折占33.3%。高龄病人常伴多种内科疾病,机体耐受力差,且由于骨质疏松等疾病的共同发展会削弱骨骼的结构[4],往往轻微外伤即可造成骨折,属于低能量性损伤[5]。该类病人极易并发坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮及深静脉血栓等严重并发症,死亡率高。Deakin等[6]研究表明, 高龄病人髋部骨折后1年的病死率高达33%, 其中超过50%永远致残。因此,积极治疗高龄髋关节骨折病人具有重要临床意义。

对于髋部骨折,过去多以保守治疗为主,但保守治疗可出现骨折不愈合及股骨头缺血坏死等相关问题,且长时间的卧床易诱发多种内科疾病及严重并发症,成为髋部骨折后死亡最重要的因素之一。有报道高龄髋部骨折病人的死亡率高达34%,而手术治疗的死亡率为17.5%。近些年随着医疗技术发展,老年病人手术的安全系数随之升高,手术适应证逐渐放宽。若无心、肺、肾和脑等失代偿性病变,均可进行手术。Ossendorf等[7]认为髋关节置换术是老年人髋部骨折的首选治疗方式。本组围手术期死亡率是11.9%，低于文献报道。本组1例(2.7%)远期并发症为髋部疼痛,考虑与该病人术后活动频繁,髋关节负重明显增大相关。这与Moon等[8]在前瞻性研究中的结果相符,他指出半髋关节置换病人髋臼软骨的平均磨损速率为每年0.23 mm的厚度和每年114 mm3的体积,活跃的病人髋臼软骨磨损更为严重，而髋臼磨损最直接的表现即为疼痛。

手术时机选择上,Kenzora等[9]认为伤后2～5 d为最佳手术时间, 因为伤者需要1～2 d来稳定骨折引起的相关机体变化。本组病例均在伤后3 d后手术,因为伤后3 d内为软组织肿胀高峰期,且高龄病人由于机体应变能力和代偿能力差,需在一定时间内适应创伤的全身变化和代偿,即使无手术禁忌证,50%以上病人也会出现精神、饮食、语言等反应能力下降,甚至诱发其他基础疾病。所以要积极做好术前准备,正确评估手术创伤承受能力。

与非骨水泥型固定相比,使用骨水泥的填充可使假体固定快且牢固,减少术中周围骨折,提高经济效益比[10]。填充骨水泥后假体不易松动脱出,为人工假体柄与股骨近端提供强有力的初始稳定性,对伴有骨质疏松病人尤为适用。但高龄病人耐受性差,使用骨水泥相对容易引起骨水泥植入综合征,表现为缺氧、血压下降,甚至心脏骤停[11]。因此,注入骨水泥时,术者、麻醉师及巡回护士要紧密沟通配合,观察生命体征变化,及时处理,防止一过性的骨水泥反应综合征导致严重临床后果。据报道，约20%病人在骨水泥填充时出现轻微的心血管反应,而仅有1%的病人出现严重的心血管事件[12]。本组病例中,在骨水泥植入时无心血管意外发生。

半髋置换是高龄病人较好的选择,相对全髋置换术,半髋置换有创伤少、出血少、时间短等优点[3]。同时,高龄病人大多存在骨质疏松,股骨矩及股骨干的骨内壁呈现骨质疏松表现,股骨密度及质量也明显下降,甚至有骨缺损。因此,本组大部分病例选择长柄假体,我们认为长柄假体相对其他假体抗旋转、抗下沉能力更强,更适合于高龄髋部骨折病人。本组病例随访中无脱位及假体松动。

Geerts等[13]研究指出,血栓形成在髋关节置换术后发生率高达45%～57%,其中包括无症状性的深静脉血栓。静脉血栓形成起病隐匿,术中和术后早期多见,约80%无明显临床症状,尤其是发生在下肢远端者[14]。为减少深静脉血栓发生,主要应注意术后密切监测生命体征变化,定期复查凝血功能,术后常规抗凝,保持引流通畅。术后早期活动,如肌肉等长收缩,踝泵运动及髋膝关节的被动活动。通过药物预防和早期活动可有效预防后期深静脉血栓形成的发生,发生率可降为2%～ 24%[15]。本组病例术后无血管栓塞形成,考虑与术后早期功能锻炼及抗凝药物的使用有关。

综上所述,对高龄髋部骨折的治疗,针对骨折设计合理外科手术,结合病人存在的合并症,采用个性化整体治疗方案,围手术期充分准备,可以减少围手术期死亡率及相关并发症,获得满意的临床疗效。

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