“双血管”供血在结肠间置治疗食管癌中的应用

梁永刚 郭善娴 张小强 彭金华 王一明

食管因病变被切除或已丧失功能需重建食管时，最常用的代替器官是胃。胃部手术后结肠代食管术 (esophageal replacement with colon,ERC)操作复杂，吻合口多，手术时间长，术后并发症发生率高，且长段食管切除后结肠是唯一可选择的替代器官，一旦移植结肠段坏死，消化道重建将彻底失败。然而随着胸外科专科医生对手术操作技术的不断提高，ERC的适应证明显扩大，而保证移植结肠的血供是手术成功的关键。2009年4月至2014年10月，我科采用ERC术式、利用双血管供应移植结肠段治疗残胃食管癌和食管胃双源癌共12例，现对治疗效果及临床经验进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男性11例，女性1例；年龄43～67岁，平均年龄58.8±8.03岁。食管肿瘤位于胸上段2例，胸中段9例，胸下段1例。肿瘤长度2～4 cm 7例，4～8 cm 4例，超过8 cm 1例。术前均行胃镜检查证实为食管癌，各项检查未发现肿瘤远处转移。其中1例为食管、胃双源癌，1例为Whipple术后。其余10例均为胃大部切除术后，其中因消化性溃疡、穿孔行胃切除8例,胃癌行胃切除2例；消化道重建毕Ⅱ式8例,毕I式2例。

1.2 手术方法

根据食管癌病变位置，分别采用右胸、上腹、左颈三切口或左胸腹联合切口。进腹后探查粘连情况，分离粘连，进一步观察结肠有无病变，以及中结肠血管、左结肠血管和边缘血管的发育情况。本组采用横结肠+结肠脾曲+结肠肝曲作为移植结肠段，在排除中结肠动脉缺如后，利用中结肠血管与左结肠血管“双血管”为移植肠段供血，以顺蠕动方式将间置结肠段经胸骨后提至颈部，或经食管床提至胸腔。移植段结肠近端与食管行端侧吻合，移植段结肠远端与残胃后壁行端侧吻合，结肠与结肠断端行端侧吻合。食管-胃双源癌病例，在全胃切除后，将移植段结肠段经食管床提至主动脉弓上，行食管-结肠端侧吻合。在近端空肠(距十二指肠悬韧带约10 cm处)戳孔，从戳孔处置入吻合器，距离十二指肠悬韧带约20 cm的空肠对系膜缘侧穿出，完成间置结肠远端与空肠的端侧吻合；在远端空肠(距十二指肠悬韧带30 cm)对系膜侧戳孔，与近端空肠戳孔处以双层缝合法完成Broun吻合，关闭肠系膜裂孔。胃肠减压管放于残胃内，鼻肠管放于空肠输入段或行空肠穿刺造瘘。

1.3 观察指标

①术后住院天数；②术后吻合口瘘发生率；③围手术期死亡率；④1年和3年生存率。

2 结果

本组病例肿瘤均得到完全切除，术后病理检查证实食管病变为鳞状细胞癌11例，小细胞癌1例；其中双原癌胃病灶为低分化腺癌，癌组织侵及胃壁深肌层。结肠经胸骨后路径上提至颈部吻合2例，经后纵隔食管床上提至胸腔吻合10例。术后住院时间为12～32天，平均17.4天。术后吻合口瘘2例(16.7%)。2例患者术后发生肺部感染，其中1例出现呼吸循环功能不全，行机械通气及支持治疗后治愈。1例因肠系膜内疝而再次手术。全组病例未发现移植肠段坏死。术后死亡1例。术后随访11例，1年生存率为63.6%(7/11)，3年生存率为36.4%(4/11)。

3 讨论

虽然食管切除后最常采用胃代食管，但结肠代食管也有其独特的优点。首先，结肠较长，可上提至颈部或下咽部吻合；其次，血管弓发育较恒定，移植后血液供应良好；结肠粘膜分泌物为碱性，耐酸能力强[1]。这些特点奠定了ERC在残胃食管癌，及食管-胃双源癌等病例外科治疗中的重要地位。

移植结肠段缺血坏死和各吻合口瘘是ERC最严重的并发症，尤其是行食管次全切残胃患者，一旦发生移植结肠段坏死，将再无可替代的组织器官，只能进行终身食管及空肠造瘘，故移植结肠段供血管的辨认和选择甚为关键。左结肠动脉为肠系膜下动脉第一分支，缺如的发生率很低，其升支紧靠降结肠上升，故左结肠动脉常常作为移植肠段供血管首选，中结肠动脉常作为次选[2]。左结肠动脉或中结肠动脉是经典ERC手术常规采用的方法，其具体术式有：①以左结肠动脉升支为供血管，结扎切断中结肠动脉，横结肠顺蠕动移植；②以结肠中动脉为供血管，结扎切断左结肠动脉升支，横结肠+结肠脾曲顺蠕动移植；③以结肠中动脉为供血管，结扎切断右结肠和回结肠动脉，右半结肠顺蠕动移植；④以结肠中动脉为供血管，结扎切断左结肠动脉升支，横结肠逆蠕动移植。这些手术方式均为单一血管供血，一旦出现血管狭窄、扭曲等，易导致移植肠段坏死或吻合口瘘。与国外报道的相比，国内ERC病例占同期代食管病例的比例较低，且多数为胃大部切除术后病例，腹腔粘连严重，组织器官解剖改变，游离结肠时更易伤及血管。由于左结肠动脉升支在结肠脾曲区与中结肠动脉左支相互吻合成边缘血管弓，且该处边缘动脉完整者占96.8%[3]，故我们尝试采用中结肠动脉和左结肠动脉为肠段供血管，近残胃处切断结肠并与残胃吻合，保存左结肠动脉降支及边缘血管的完整性，中结肠动脉即与肠系膜下动脉完全沟通，必要时可切除一段结肠，以利肠吻合；术后即便某支血管因异常情况发生狭窄或阻塞，移植肠段仍能得到充分供血。若需要移植较长肠段，可切断中结肠动脉右支，以中结肠动脉左支和左结肠动脉升支为供血管。若吻合时出现异常情况，血管蒂张力过大，我们还可采取类似Maguire等的方法，于结肠中动脉起始段结扎切断，保存左结肠动脉降支及边缘血管的完整性，以肠系膜下动脉和边缘血管对移植肠段进行供血，同时切断几支边缘血管直小动脉分支及一小段降结肠，以利移植肠段上提[4]。总之，可根据术中情况选择具体移植肠段的长度，节省手术时间，降低结肠血管损伤的可能性。

除了供血管的选择，代食管结肠段上提径路的选择对移植肠段的血流灌注也有影响。胸骨后径路术后如出现后纵隔肿瘤复发、淋巴结转移，可进一步放疗，对进食影响不大，且对循环、呼吸功能影响较小，似乎是比较理想的结肠上提路径。然而，有学者经比较后发现这种途径的结肠代食管术并未使相关的并发症发生率发生明显改观[5]。经食管床上提移植肠段，要求的肠段最短，能避免过度牵拉血管蒂，保证了吻合口的血供[6]，是结肠上提通道的吻合口瘘发生率最低的方式[7]。另外，经食管床的结肠与食管处于同一轴线，消化功能更符合生理要求，可以减少吻合口狭窄的发生。因此，在选择移植肠段上提路径时，我们首选经食管床上提移植肠段行胸内吻合。若食管肿瘤位置较高，拟行颈部食管-结肠吻合时，我们采用左颈、右胸及腹正中三切口，经胸骨后径路上提移植肠段，胸骨后钝性分离至足够宽度，能容四指通过，并使术者双手指能相互触及，此时即可在无阻力环境下将肠段提至左颈部，且能判断移植肠段是否扭转及血管张力过大等。

ERC术后发生感染几率较高，尤其是肺部感染。本组病例中有2例术后发生肺部感染，其中1例出现了呼吸循环功能不全，经气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗后治愈。针对ERC手术时间长、创伤大的特点，我们在围手术期特地采取了一些有针对性的措施：①采用一次性吻合器和闭合器进行消化道端侧吻合，这样可大大缩短手术时间，吻合时注意避免吻合的消化道器官间夹带其它组织，保证器械吻合稳妥，若取出吻合器检查吻合口两端切环完整，常规不作吻合口或闭合端缝合包埋；②术中限制静脉液体输注：有研究显示，术中限制性液体方案心肺并发症发生率明显低于非限制性液体方案的患者[8]，且两种方案对患者肾功能影响无明显差异[9]；③术后早期尽可能继续给予呼吸支持，防止因缺氧而导致组织器官损伤； ④亚临床肺水肿及其他组织水肿都会降低组织氧合作用[10]，故应及时补足血浆容量，尤其是高危外科患者，应监测血浆容量，及时予以充分胶体液输注[11]；⑤尽早予以肠内营养支持。另外，本组1例死亡患者术后早期吻合口瘘，虽经呼吸机辅助呼吸、强力抗感染及支持治疗，最终因多器官功能障碍而死亡。针对这类患者，若怀疑早期吻合口瘘并出现呼吸循环功能障碍，经积极治疗病情无明显好转者，应即刻再次手术，行食管造口术及肠旷置术，尽快控制感染，挽救生命，后期再根据情况作消化道二期重建等处理。而床旁内镜检查可明确诊断早期各种瘘，利于再次手术的决策制定。

通过本临床实践我们认为，中结肠动脉与左结肠动脉升支“双血管”供应移植结肠段，尽量保留左结肠边缘血管，采用结肠顺蠕动的手术方式是完全可行的，能避免单一供血管收缩或狭窄导致的移植肠段血供不足；胸段食管-结肠吻合选择左侧胸腹联合切口、食管床径路上提代食管结肠段，颈部食管-结肠吻合选择左颈、右胸及腹正中切口、胸骨后径路上提代食管结肠段，能避免过度牵拉血管蒂，易于保证移植结肠的血供。