4例胰腺实性假乳头状肿瘤的临床与病理特征分析

张 科 蔡 勇 曾 平 齐淑轶 黄先明 邹弯弯

胰腺实性假乳头状肿瘤(solid-pseudopapillary tumors of the pancreas，SPTP)，是一种比较罕见的胰腺肿瘤，主要为囊性病变，多灶性病例极罕见。治疗上采取外科手术，总体预后良好，但仍有部分早年国外文献报道病例出现局部复发和肝转移。本文将报告4例，并分析其临床病理学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集江西省肿瘤医院2013年1月至2017年11月收治入院并进行了胰腺切除手术，最终确诊为SPTP病例4例，均为女性，年龄18～38岁，平均27.3岁。因体检发现上腹肿块者2例，因上腹部疼痛不适入院发现肿块者2例。4例中2例位于胰头、颈交界处，另外2例位于胰体尾部，这4例肿物均为单发。囊实性占位3例，实性占位1例。随访至今，均未复发。

1.2 方法

手术标本经10%中性福尔马林溶液固定，石蜡包埋，4 μm厚度切片，并经HE染色。免疫组化采用SP二步法染色，选用北京中杉生物技术公司提供的抗体，包括：CK、Vim、P504S、Cyclin-D1、PR、CD10、CD56、Syn、Ki67，设有阳性与阴性对照。

2 结果

2.1 大体观察

本组4例肿物为圆形或椭圆形，肿块最大径5～10 cm，平均8 cm。在位于胰头、颈交界处的2例标本中，1例侵犯脾脏血管，并与周围组织粘连严重，另1例为胰头、颈交界处外生性囊实性肿物伴内出血；在位于胰尾部的2例标本中，1例胰腺上缘与脾动、静脉分界不清，质硬，另1例肿瘤基底位于胰体尾部。1例有明显包膜，3例无明显包膜。肿物切面3例为囊实性，囊腔不规则，内含暗褐色分泌物及坏死样物；1例为实性，切面灰白，质地偏软。

2.2 光镜检查

4例肿瘤组织形态学特征相似，由实性区、囊性区以及假乳头区域构成。实性区含有呈片块状、条索状和小梁状排列的均匀一致的小圆细胞，类似于内分泌肿瘤细胞的器官样表现，同时可见丰富而纤细的特征性血管网；囊性区域可见明显出血，并伴有泡沫样组织细胞聚集，是广泛变性的结果；远离实性区特征性血管网的许多细胞出现变形，使得围绕血管的细胞残留下来而形成假乳头状结构的区域，乳头轴心部分伴有黏液变，瘤细胞无明显异型性，核分裂像少见。

2.3 免疫组化检查

CD56阳性(4/4)，CD10阳性(4/4)，Vim阳性(4/4)，PR阳性(4/4)，P504S阳性(4/4)，Cyclin-D1阳性(4/4)，Syn弱阳性(2/4)，CgA阴性(0/4)，CK弱阳性(1/4)，Ki67均<5%。

3 讨论

SPTP是一种少见的胰腺肿瘤，因其临床表现无特异性，容易被误诊。SPTP主要发生于青春期女孩和年轻女性，大约10%的病例发生于男性[1]。最常见的临床表现是腹部肿大和疼痛的肿物，但也有在体检时偶然发现的无症状性病例。大约15%的病例伴有转移，基本上局限于肝和腹膜，并且通常出现在最初诊断时[2]。本组肿瘤直径最小的1例是在体检时偶然发现，且肿瘤切面呈实性，其余直径较大的3例均为囊实性，由此推测伴随肿瘤直径的逐渐增大，肿瘤细胞的退行性变及细胞的粘着力下降，坏死、变性更为广泛，故而形成囊腔，具有由实性发展为囊实性的特征。

SPTP的确诊主要依赖组织学形态以及免疫组化表型。组织学上特征性表现为肿瘤组织由实性区、囊性区以及假乳头区域构成，实性区含有呈片块状、条索状和小梁状排列的均匀一致的小圆细胞；远离实性区特征性血管网的许多细胞出现变形，使得围绕血管的细胞残留下来而形成假乳头状结构的区域，乳头轴心部分伴有黏液变性；囊性区域可见明显出血，并伴有泡沫样组织细胞聚集；瘤细胞中等大小或偏小，形态一致，核异性不明显。免疫组化表型：常有Vim、a-AT、CD56、CD10、PR、P504S、Cyclin-D1表达；可有Syn、CK弱表达，Ki67低指数表达；CgA不表达。由于SPTP免疫组化结果出现与肿瘤细胞表型相矛盾的结果，SPTP的细胞系分化目前尚有争议，比较一致的异常表现为β-连环蛋白基因[3]。

病理形态上，SPTP需要与下列肿瘤相鉴别：①胰腺的神经内分泌肿瘤：组织学上，SPTP实性区由于瘤细胞的单一形态特点，与神经内分泌肿瘤有相似之处，但是后者通常缺乏广泛坏死和退行性变，并且很少见到假乳头状结构，取而代之的是明显的血管间质；免疫组化表型上，SPTP可阳性表达Vim、a-ACT、CD56、CD10、PR、P504S、Cyclin-D1，神经内分泌标记Syn阴性，CK微弱阳性；而神经内分泌肿瘤CD56、Syn均阳性表达，CK细胞膜点状表达。②腺泡细胞癌：常发生于老年男性，组织学上，肿瘤与周围组织界限不清，缺乏假乳头状结构而代之以腺泡或小梁状结构，肿瘤为实性时，核分裂像多见；免疫组化上，腺泡细胞癌脂肪酶和胰蛋白酶阳性，但缺乏a-AT表达，相较SPTP微弱的CK表达，它具有稳定的细胞角白反应。③胰母细胞瘤：常见于儿童，肿瘤由大小一致的上皮样细胞排列成巢状、实性片状，特征性鳞状小体可见，虽然胰母细胞瘤可以出现坏死性改变，但相较于SPTP，其缺乏假乳头状区域。免疫组化上，胰母细胞瘤常表达胰蛋白酶，但Vim阴性。

在SPTP生物学行为方面，普遍认为该肿瘤具有较好的临床病程和较高的手术治愈率，即使出现瘤细胞异型性或者有包膜、血管浸润和周围组织浸润均与凶险病程无相关性[4]。极少数SPTP出现由弥漫性成片细胞构成的高级别成分，伴有核-浆比率增高、坏死以及核分裂活性升高，提示有低分化癌发生[5]。本组4例SPTP中，有2例侵犯周围脾脏血管，但是术后随访至今，4例均未再出现复发及远处转移，亦证明其相对较好的预后；在最新的2010年版消化系统肿瘤WHO分类解读中，也明确提到SPTP为低度恶性的生物学特征[6]。

尽管SPTP发生率不高，且其预后相对良好，但在临床工作中不能因为肿瘤体积巨大或已包绕血管而放弃手术[7]，对可切除的肿瘤应该广泛切除；对于不能切除的肿瘤或者出现肝转移的肿瘤治疗尚有争议。国外报道1例因肿瘤巨大无法切除的SPTP患者，在术前接受化疗后，肿瘤体积缩小，最终成功切除肿瘤[8]；还有国外学者认为放疗虽然可使肿瘤体积缩小，但并不能增加手术切除机会，但与化疗结合可能获得更好的治疗效果[9]。目前，手术仍然是治疗SPTP的首选方法，放化疗治疗SPTP的效果尚需要更多研究结果验证。