药品零差率改革对公立医院经营管理影响探析

邢东英

摘 要：国家卫生部等九部委颁布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（2009〔78〕号）明确要求：实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。改革实施的目的和意义，对基层医疗机构的经营管理产生的影响，存在哪些问题，通过我院实施药品零差率改革的實践进行分析探讨。

关键词：医改 药品零差率 医院经营管理 影响

2009年3月17日中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和2009年3月18日国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号），开启了国家新一轮的公立医院改革。国家卫生部等五部委联合下发《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》卫医管发〔2010〕20号，这一《指导意见》的正式出台，标志着新医改转入正式实施阶段，公立医院改革试点工作步入正轨。

一、医疗体制改革的目的和意义

医疗体制改革事关千家万户和亿万民众的身体健康，公立医院是我国医疗服务体系的主体，推进公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院改革是新医改最终方案中的一个核心环节。改革的目的：一是深入贯彻落实科学发展观，从国情出发，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。二是坚持公立医院的公益性质，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

以药品零差率为导向的基本药物制度是深化新医改的重要举措，是保障基本药物合理使用的有效途径。实施药品零差率改革，取消药品加成，通过提高部分医疗服务价格、财政补偿、医院挖潜等多种方式来进行补偿。对于解决医疗机构长期以来“以药养医”的运行模式，促进医疗资源的优化配置，缓解人民群众“看病难、看病贵”的状况，减轻群众就医负担，维护人民健康，构建和谐医患关系、推动医疗卫生事业的健康持续发展具有重要的意义。

二、启动药品零差率试点改革

作为山东省第二批县级公立医院综合改革试点医院，我院根据省、市关于县级公立医院综合改革试点工作的有关文件精神、以及县公立医院综合改革试点工作实施方案的要求，通过有计划的部署和精心组织安排，于2014年10月1日正式启动药品零差率改革，顺利进行了药品价格调整，除中草药和中药饮片以外的1200多个品规的药品全部实行了零差价销售。

1、顺利启动药品零差率改革

通过前期进行大量的准备工作， 2014年10月1日1顺利进行了药品零差价程序的切换，除中草药和重要饮片以外的所有药品实现零差价销售，全部西药中成药药品都通过山东省药品集中采购平台进行网上采购，网上统一结算。

2、多渠道补偿医院部分药品差价损失。

按照规定，医院实行药品零差率以后，药品差价的补偿渠道一是合理调整部分医疗服务价格收费，主要是诊察费、护理费、手术费、中医适宜技术等能充分体现医务人员劳务价值的医疗服务收费项目，调整后增加的医疗服务收费占医院实际减少的药品差价的64%，并按规定纳入医保支付范围，确保改革后，群众医疗费用负担不增加。二是政府补偿，政府按照医院实际减少的药品差价的10%进行补偿。三是医院内部挖潜增效。医院通过加强管理，提高效能来弥补实际减少的药品差价的26%。

三、药品零差率对经营管理的影响

1、价格补偿方面。药品零差率改革后，体现医务人员劳务价值的门诊诊查费、住院诊查费、护理费、中医适宜技术、手术治疗费等六项医疗服务价格进行了合理调整，以上六项医疗服务收费调整，弥补药品实际减少差价的64%。通过运行情况测算，医疗服务价格调整弥补药品实际减少差价的近60%。政府按照实际差价的10%进行了补偿，中央及省市的医改启动资金到位及时。医院通过挖潜增效途径所弥补的差价占到药品实际减少差价的3-5%。

2、业务收入结构方面

医院业务总收入较改革前降低，收入结构变化较大，改革前药占为45%，改革后药占比将至31%，降低14%，降幅31%。药品收入减少，降幅达27%；医院的门诊次均费用改革前后变化不大，住院次均费用降低110元。

医改前后医疗支出结构变化不大

3、医保工作方面。医保病人数量逐年增加。随着经济发展和人民生活水平不断提高，以及人民群众日益增长的健康需求，医疗保险病人数量不断增加，病人总费用持续增长，医保垫付资金逐年增加。我县医保支付按照总额后付费制度与医疗机构进行医保资金的结算，医院垫付资金严重，且医保资金总额多年来未予调整。

4、医院运行机制方面

试点改革后，县编办重新核定医院人事编制，医院的人事编制每年由县统一进行招聘。2016年开始，按照上级要求实行人员控制总量备案管理，医院不再进行事业编制人员的招聘，新进人员全部为合同编制。县直其他卫生机构和乡镇医疗机构仍由县人社部门每年统一招聘事业编制人员，医院医疗技术专业人才流失较为严重。

按照有利于深化改革、满足人民群众卫生需求、充分调动医务人员积极性的原则，进行绩效考核与评价改革，将医院的履职效能和公众满意度等作为考核的主要内容。不断完善收入分配激励约束机制，以工作量或服务人次为主，结合医护工作质量考核、医德医风、满意度、科室管理、医院运行效率等考核指标，向风险系数高、专业技术性强的岗位倾斜，充分调动职工的工作积极性，对药品零差率改革的实施起到了积极的促进作用。

5、药品采购方面

药品按要求通过山东药品集中采购平台进行采购。实施过程中出现了部分药品价格比改革前高、网上有某种药品但采购不到、药品价格经常变动导致生产厂家经常更改等问题。有时还出现断药情况，如采购计划发出后，配送企业无货造成临床用药中断，主要原因是：①已从厂家订货，但货还未到配送公司；②药品生产厂家近段时间内一直没生产药品；③有些生产厂家提前完成全年销售任务后不再向市场放货。

部分常用药品挂网价较低，有的配送公司不采购该药品或者采购了但供货价格高于挂网价。例如：①哈西奈德溶液，询价5家配送公司4家回复无货，一家报价为4.0元/支，网上挂网价格为1.83元。②复方氨林巴比妥注射液，山东新华生产，再次采购时发现新华已撤网，询价5家配送公司后，2家无货，2家有货但是为未中标的新华厂家，最后1家报的国药容生0.5元/支，但挂网价格仅为0.18元/支，无可选择情况下只能选择网下采购国药容生该厂家。

四、几点建议

1、对医药改革实施过程中存在的药品供应和采购问题，需要有关行政部门出台配套的改革措施，确保临床用药需求。

2、医疗体制改革涉及医保部门的相关工作，需要社保部门的积极参与和支持，医疗机构与社保部门之间的沟通和配合尚需加强。

3、人才流失较严重。改革后，医院不再有事业编制人员的招聘，实行人员控制总量备案管理，致使医疗专业技术人才流失较严重，应采取配套改革措施。

4、医院基础设施建设尚待完善。国家二胎政策放开后，妇产科、小儿科床位严重不足。在区域卫生发展规划中需要着重基础设施建设，扩展床位，满足产妇住院分娩需求和小儿患者就诊需要。

5、财政投入不足。医院设备更新、重点学科建设、人才培养等几乎没有财政投入。为提高区域内医疗综合服务能力，保障人民群众身体健康，更好的体现公立医院的公益性，还需要政府财政的大力支持。

参考文献：

[1]沈荣生. 公立医院改革药品零差率后对药品使用的影响[J]. 中国医院， 2013（1）：62-63.

[2]戴秀兰， 章月丽. 药品零差率对省级公立医院影响的实证分析[J]. 中国医院管理， 2016， 36（3）：8-10.