平板运动试验诱发心律失常二例

蒲艳　刘娴　范圆圆　潘媛媛

病例1：患者女，70岁，因快速运动后发生反复胸闷、黑蒙两个月入院。体格检查：心律齐，心音稍低钝，心率80次/min，各瓣膜未闻及杂音。24 h动态心电图检查结果显示：① 窦性心律；② 偶发房性早搏(部分未下传)；③ 完全性左束支阻滞。遂在严密监护下，采用美国GE公司的CASE运动测试系统，并以Bruce运动方案行平板运动试验(TET)。静息心电图显示：QRS波宽约0.13 s，出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联的R波宽大、有切迹。心电图诊断：① 窦性心动过缓，心率59次/min；② 完全性左束支阻滞。运动16 s后，患者出现头晕、心悸、胸闷症状，运动心电图见部分P波脱漏，予停止TET，立即给予平卧，持续约 2 min后恢复1 ∶1下传。运动心电图特点：P波规律出现，呈2 ∶1下传；P波下传的QRS波宽度形态不变，且PR间期固定。心电图诊断：① 窦性心律，心率81次/min；② 二度房室阻滞(2 ∶1下传)。超声心动图显示：① 主动脉瓣、二尖瓣钙化；② 二尖瓣轻度反流；③ 左室舒张功能减低；④ 左室收缩功能正常。冠脉CT显示：① 右冠状动脉近中段钙化斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉近中段钙化斑块，轻度狭窄；左冠状动脉回旋支混合型斑块，管腔轻度狭窄；② 主动脉钙化。患者拒绝安装起搏器出院。

病例2：患者男，50岁，因运动后心悸、胸闷半年于门诊就诊。体格检查：心律齐，心音稍低钝，心率80次/min，各瓣膜未闻及杂音。查普通心电图未见明显异常，采用改良Bruce方案行TET，运动至 2 min，心率106次/min，患者自感心悸、胸闷，心电图出现完全性左束支阻滞，遂停止TET，给予平卧观察10 min，心电图仍为完全性左束支阻滞。超声心动图显示：① 主动脉钙化；② 二尖瓣钙化并轻度反流；③ 左室舒张功能减低；④ 左室收缩功能正常。冠脉CT显示：① 左冠状动脉近中段钙化斑块，轻度狭窄；② 主动脉、二尖瓣钙化。

讨论行TET前无心律失常、TET中或TET后伴发的心律失常与运动试验有关[1]。据报道，TET诱发的心律失常多与冠心病有关[2-5]，并且，由于冠心病、心肌缺血、心肌除极和复极异常，通常可观察到早搏、短阵室性心动过速及房性心动过速等。另外，由于运动时心率增快，可发生各种房性心动过速。TET检查过程中较少能观察到束支阻滞，而且由于完全性左束支阻滞时常出现继发性ST-T 改变，使得在TET中较难观察ST-T异常，因此临床上也较少开展相关检查。TET诱发的心律失常尽管不能作为冠心病的诊断指标，但可提示心肌相对缺血、冠状动脉血流储备降低或微血管功能障碍。此外，TET还可诱发部分有临床意义的心律失常。上述两例患者冠脉CT均不能诊断冠心病，但在心率升高不太明显时出现了心律失常，提示与功能性传导阻滞无关，而可能与传导系统退行性变化

有关。两例超声心电图及冠脉CT均可见明显钙化影，不排除老年传导系统退行性疾病——Lev病[6]的可能，下一步须对患者的临床症状和心电图进行密切随访。

TET诱发的心律失常应引起检查者高度重视[7]。检查前详细询问病史是关键；检查中密切观察心率及血压变化，同时备好抢救设备及急救药品，以有效避免风险的发生。如果检查过程中患者有晕厥先兆，检查者切勿慌乱，应立即予其去枕平卧，取头低足高位，适当屈曲其上下肢，以增加回心血量，避免晕厥的发生。

[1] 卢喜烈, 石亚君. 运动平板试验[M]. 天津：天津科学技术出版社, 2004：279.

[2] 李晓芳. 522例平板运动试验心律失常分析[J]. 实用心电学杂志, 2001, 10(1)：19-20.

[3] 金仁俊, 程王强, 顾永亮, 等. 平板运动试验诱发心律失常[J]. 中国临床医学, 2010, 17(1)：141-142.

[4] 曾俭英, 武佩佩, 景怀根, 等. 1200例活动平板试验诱发心律失常分析[J]. 中国临床医学, 2003, 10(4)：591-592.

[5] 袁素琴, 王秋霜. 平板运动试验诱发室内阻滞对冠心病诊断的意义[J]. 中国临床保健杂志, 2013, 16(6)：602-604.

[6] 郭继鸿. Lev病与心电图[M]//郭继鸿. 新概念心电图. 4 版.北京：北京大学医学出版社，2014：599-607.

[7] Sheldon RS, Grubb BP, Olshansky B, et al. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome，inappropriate sinus tachycardia，and vasovagal syncope[J]. Heart Rhythm, 2015, 12(6)：e41-e63.