以头痛为主要症状的急性冠状动脉综合征须警惕

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

急性冠脉综合征典型心绞痛发作有如下特点：①诱发因素：心绞痛发作常于体力活动、劳累、情绪激动、受寒、吸烟、饱餐、逆风行走、心动过速，或血压低等情况下诱发。②发作部位：疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，疼痛可放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指，亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。③疼痛性质：为紧缩压榨感，或闷胀性或窒息性疼痛，发作时迫使患者立即停止活动。如发生急性心肌梗死其心绞痛可呈刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，并伴有濒死样恐惧感。④疼痛时间：疼痛一般历时1～10分钟，多数为3～5分钟。心绞痛可数日发作一次，亦可每日发作多次。⑤缓解方式：心绞痛发作休息或含服硝酸甘油后1～3分钟内可缓解症状，极少超过5分钟缓解。临床实践表明大约有30%～50%的急性冠脉综合征患者心绞痛发作可呈不典型心绞痛表现，可表现为：患者心绞痛发生部位为胸骨下段，左前胸或上腹部，疼痛可放射至颈部、下颌，左肩胛区或右前胸部；或者患者心绞痛表现为气短，心前区发闷感。以头痛为主要发病症状的急性冠脉综合征临床较少见。对这一类型的患者应提高警惕。

病例

穆某，女性，62岁，平素有高血压10年，一直服用高血压药物拜新同，血压控制比较满意。其父母均有高血压。近5天来因其儿子脑梗死住院，由于着急、劳累感到头痛，头痛表现为后枕部胀痛，每次头痛发作时间不长，几分钟就消失，头痛时伴心悸，否认胸闷、气短、胸憋、心前区不适、头晕。起初自认为血压高所致，坚持服用降压药物，但是仍有头痛发作，每天2～3次，后来发展为每日头痛发作3～5次，每次仍为几分钟，最长10分钟。每次发作均伴心悸，无胸闷、头晕、气短、胸憋及心前区不适，头痛缓解，心悸随之好转，头痛时测量血压正常。先后做生化检测（包括心肌酶谱），除血脂高外其他正常，颈动脉超声示颈动脉硬化伴斑块形成，脑CT未见异常。诊断高血压，高脂血症、神经性头痛。给予拜新同、立普妥、尼莫酮、维生素B1等药物治疗，不见好转，神经内科医生又给予卡马西平药物，服用后患者感到头痛有所缓解，但是仍每日短暂发作，每日2～3次，每次3～5分钟，发作部位仍为后枕部胀痛，发作时仍伴心悸，仍否认心前区不适。一天患者因头痛伴心悸找笔者看病，检查后其血压130/70mmHg，心率68次/分，做心电图示左心室肥大。患者做完心电图后又感到心悸、头痛发作，立即测量血压，正常，心率88次/分。可闻及第三心音，立即做心电图示窦性心律，下壁导联ST段压低2mm，伴T波倒置，V3～V6ST段压低2～4mm，伴T波倒置。3分钟后头痛伴心悸症状缓解，心电图ST-T改变恢复正常。考虑患者为不稳定性心绞痛，立即收入病房，做冠状动脉造影示前降支近端狭窄90%，右冠状动脉近端狭窄80%，先后在前降支近端及右冠状动脉近端放置支架各1个。支架放置后患者未再发生头痛症状。

教训

此患者既往高血压，由于其儿子脑梗死住院着急、劳累后感到头痛伴心悸，头痛时血压正常，经检查除外脑梗死，医生很自然地考虑患者是神经性头痛。一般来讲，表现为单纯后枕部的神经性头痛比较少见。此患者头痛时伴心悸症状医生们均忽视掉了，按常规应该做心电图检查。如果该患者在头痛伴心悸时及时作心电图检查，诊断就十分清楚了，能够得到及时治疗，可以减少心脏急性缺血事件造成的不良后果。

急性冠脉综合征伴头痛的特点及其发病机制

复习文献急性冠脉综合征以头痛为主要临床表现为主极为少见，一般均与心前区不适、胸闷、胸憋、心悸等心脏症状同时发生，而且头痛发生的部位往往发生于前额、颞部、顶部等处，可一处出现或多处并发，亦可单双侧均发生，但是单纯以后枕部头痛较少见。头痛的性质多为胀痛、爆裂样疼痛、偏头痛或呈钝痛、锐痛等，但均较剧烈，部分还有紧迫感、压迫性等类似心绞痛的特征。急性冠脉综合征伴头痛发生机制尚不清楚，其机制与下述机制有关：①由于支配头部表面的痛觉神经与支配心脏的交感神经通过共同的神经传导通路造成头痛，属于牵涉痛的一种；②心绞痛发作时，短暂的心输出量下降致使左心室、右心房压力升高，血液回流受阻，颅内静脉淤血，颅内压增高导致头痛；③心绞痛发作时心肌缺血产生的代谢产物及炎性因子可以经血液循环至头部引起疼痛；④心绞痛致心脏舒张功能短暂降低，心腔压力骤然升高，心室壁牵张，释放脑利钠肽，通过显著扩张颅内静脉导致头痛。

以心脏性头痛为主要症状的急性冠状动脉综合征诊断标准

复习文献以头痛为主要临床表现的急性冠脉综合征诊断标准：①因情绪、劳累等诱因发生剧烈或不剧烈的头痛；②头痛同时伴心绞痛、心电图示心肌缺血；③头痛与急性心肌缺血事件（如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心脏性猝死等）同时发生；④经有效抗心肌缺血治疗或血管重建后头痛消失。目前冠状动脉造影是确诊心脏性头痛的首选检查方法。