夹板治疗锤状指损伤的进展

谢年广，向伟，谭金海

(武汉大学中南医院骨科，湖北 武汉 430071)

锤状指损伤是手外科常见损伤，外伤导致手指Ⅰ区伸肌腱损伤或撕脱性骨折，手指屈-伸力量失衡，末节屈曲，伴或不伴有关节脱位。常导致患指疼痛、屈曲畸形及远端指间关节(distal interphalangeal joint，DIPJ)伸展受限等并发症，一直以来治疗效果不佳，为手外科的研究热点。目前临床上主要有夹板治疗和手术切开治疗两大方法，而夹板治疗锤状指具有经济、舒适，术后优良率与手术无明显差别等特点。基于此，通过对夹板治疗锤状指的相关文献进行综述，旨在探讨各型夹板的材料特点，夹板治疗时的治疗原则以及陈旧性锤状指的特点及治疗，为锤状指的夹板治疗提供临床参考。

1 分型

Doyle分型[1]是基于软组织及骨质损伤程度而行的分类，DoyleⅠ型为闭合性伸肌腱断裂，伴或不伴末节撕脱性骨折。Ⅱ型为开放性切割伤伴断端移位；Ⅲ型为开放性深部组织磨损，肌腱缺损。Ⅳ型分三个亚型，分别是A型：末节指骨横行骨折；B型：过伸损伤伴20%～50%的关节面骨折；C型：过伸损伤伴50%以上的关节面骨折。

2 夹板治疗适应证

对于关节面骨折大于1/3的骨性锤状指，开放性、陈旧性锤状指，选择手术治疗已经基本达成共识，夹板在此常作术后辅助性固定[2]。然而对于常见的伸肌腱断裂和末节撕脱性骨折引起的锤状指畸形，即DoyleⅠ型损伤，是否必须手术治疗尚存较大争议。Lamaris等[3]认为手术治疗将提高术后功能，减少术后并发症的发生，效果优于保守夹板治疗。而近期Renfree等[4-6]行对照研究发现，对于DoyleⅠ型损伤夹板固定与常用的克氏针阻挡法锚钉固定的疗效近似。目前尚需更多的临床对照来达成广泛共识。

3 夹板种类

临床上常选用铝板固定患指，可以根据患者不同手指长短粗细选择不同大小长度的铝板，虽然固定较坚固，但患者常感感觉不适，易引起皮肤并发症等后果。为了避免这些不利因素，出现了很多改进型的夹板，以塑料指套、热塑板、有孔夹板为典型。

塑料指套是一种预构型材料，设计成仅将DIPJ伸直或者轻微过伸位固定，而近端指间关节一般不予固定，患者佩戴实用后可以获得较舒适的感觉，对患者的日常生活影响很小[7]。Stack[7]在1986年报道使用此塑料夹板较传统的铝板相比，材料更加柔软，皮肤并发症的发生率更低。

热塑板是比石膏更轻便的塑形材料[8]，设计出的夹板贴合皮肤，固定强度可靠。O'Brien等[8]随访比较了64例分别采用热塑板、背侧铝板、Stack夹板(塑料指套，预构型材料)治疗的3组DoyleⅠ型损伤患者，随访发现经过足够时间的治疗后，3种夹板治疗锤状指的术后优良率无明显差别，但是铝板和Stack夹板的治疗失败率达到了23.8%，而热塑板则没有出现失败病例，随访发现患者不适感及皮肤并发症是导致治疗失败的主要原因。目前，基于手指测量的3D打印夹板也见诸报道[9]，与热塑板相比，其具有更加轻便、强度更高的优点，可能成为夹板材料的发展方向。

有孔夹板透气舒适，使用坚固的材料，做成具有较大镂空的夹板，可以比铝板或者小孔夹板更加舒适，在提高治疗成功率方面更有优势。Witherow等[10]对比了有孔材料与无孔材料制成的各型夹板，发现两种材料制成的夹板固定强度相当，然而无孔材料患者体验差，皮肤坏死并发症和治疗失败率均高于有孔夹板组。

4 夹板治疗

4.1 夹板放置位置 夹板放置在掌侧或背侧，并无严格指证。通常将铝板放在掌侧或者掌侧联合背侧固定，Stack夹板是包绕手指固定，不同位置固定效果是否不同，尚无定论。Pike等[11]随访应用掌侧夹板、背侧夹板和指套夹板治疗DoyleⅠ型锤状指患者87例，发现虽然夹板固定时放置位置不同，然而术后3组患者的平均关节活动度、影像学上DIPJ屈曲畸形角度、并发症发生率之间均无明显差别。Pike认为，夹板固定强度是影响固定效果的主要因素，无论夹板放置在哪一侧，只要固定的强度可靠，均有利于患指愈合。

4.2 近节指间关节固定 为了肌腱断端及撕裂的骨折缝隙间更加贴合，保守治疗时，将DIPJ过伸位固定，治疗期间严禁弯曲已达成基本共识。然而，近节指间关节的活动对远端肌腱断端是否有影响，却一直存在争议[3]。Evans等[12]报道临床用固定近节指间关节夹板，较非固定组有更快的愈合时间，术后手指功能也较其他外固定更好。手指伸肌腱由中央束和两侧斜索构成，中央束起于前臂伸肌腱止于中节指骨近端，斜索来自蚓状肌和骨间肌止于远节指骨，斜索自两侧跨越近端指间关节，故斜索张力过大将不利于锤状指断端愈合[13]。Schweitzer等[13]通过尸体解剖发现，当近节指间关节由伸直位屈曲后，斜索松弛，肌腱断端间隙逐渐缩小。且DIPJ关节活动度也逐步增大。而将近节指间关节屈曲90°固定时断端间隙最小，同时DIPJ活动度最大。孙文弢等[14]的解剖实验发现近节指间关节在伸直时斜索张力最大，在屈曲90°位时斜索张力最小。

Katzman等[15]通过解剖实验并回顾相关文献指出，在治疗锤状指损伤时，将DIPJ过伸位固定，此时近节指间关节如何活动，位于伸直位/屈曲位，肌腱断端间隙的变化均不大。认为固定近节指间关节对促进伤口愈合意义不大。薛云皓等[16]随访了172例接受夹板治疗的闭合性锤状指患者，这些患者随机应用了固定近节指间关节伸直位、60°位及近节指间关节不固定的三种夹板，随访发现这三组患者间术后手指DIPJ的活动度、伸直受限角度及术后并发症方面均无明显差异。固定近节指间关节，除了带来不适感，效果存在争议，Kreuder等[17]还认为，将近节指间关节屈曲位置固定，将致手指屈肌腱的张力增高，长期固定将会导致屈肌腱损伤挛缩，导致术后锤状指畸形的发生率增高。

4.3 夹板佩戴时间 为了断端肌腱和骨质可以获得足够强度的愈合，夹板至少佩戴固定6～8周，而超过6～8周的固定，可进一步保护损伤组织愈合，但是也会造成关节僵硬，增加患者的不适感[18]。Grube等[19]通过51例患者随机对照试验指出，无论腱性或骨性锤状指，经过6～8周的必要固定治疗后，行夜间继续固定4周组与夜间不固定组的手指伸直受限度改善程度类似，提示6～8周后继续固定对于手指功能改善作用不大。Tolkien等[20]认为由于肌腱断端瘢痕愈合，需要在6～8周后夜间继续佩戴夹板1～3个月，以防止陈旧性畸形的出现。建议在整个治疗的过程中至少需要佩戴夹板3个月，而某些治疗开始时间较晚的患者甚至需要佩戴4个月，骨性锤状指因为有连续性骨痂的出现可稍缩短佩戴时间。手指术后功能与其初始损伤程度有密切关系，术前必须进行详细预后评估，避免不必要的过度固定。

5 治疗并发症

锤状指损伤常会导致典型的以手指DIPJ伸直受限、末节屈曲畸形、关节活动疼痛为表现的锤状指畸形，为了降低锤状指损伤术后并发症的发生率，多主张伤后早期治疗。Altan等[21]对比受伤后2周内就医和损伤后2～4周时就医的两组患者，随访发现两组患者术后手指功能Crawford评分无明显差异，但晚期就医组比早期就医组并发症发生率高。Altan建议术后应早期就医以减少术后并发症的发生。但该实验不够严谨，仍需要更多实验研究，来进一步证明晚期就医与并发症发生率升高的关系。除了就医时间的影响因素，夹板的舒适度，患者的依从性也影响着锤状指畸形的发生。严重开放性肌腱缺损，累计较大骨块的关节面骨折，术后出现锤状指的概率较大，必须加强夹板固定的宣教，充分沟通，提高患者依从性。

与夹板治疗相关的并发症常有皮肤坏死、骨不连，以及固定不牢固导致的陈旧性损伤[22]。目前塑形材料较传统预购型材料的皮肤贴合更佳，有空材料的出现使得皮肤透气性更好，使得皮肤并发症发生率更低。对于DoyleⅠ型损伤，夹板治疗与手术治疗有着近似的术后功能[4-6]，然而相较于手术治疗常导致皮肤坏死、指甲畸形、切口感染及关节退变等并发症[23-25]，夹板治疗可以作为此型损伤的首选。

6 夹板治疗陈旧性锤状指畸形

锤状指损伤4周以上未行有效治疗，或夹板治疗失败，出现DIPJ伸直受限畸形的表现，部分患者无明显外伤史特发性缓慢出现锤状指畸形，称为陈旧性锤状指[26]。若锤状指畸形长期存在，部分发展成“天鹅颈”畸形。Bellemère等[27]认为陈旧性畸形若仅有轻微的末节伸直受限，仅存在外观的缺陷而无严重功能缺失或其他严重并发症，可不予治疗。而当患者出现真的功能障碍时则需要治疗，治疗的目标是减小DIPJ的伸直受限度至少小于10°～15°，从而不影响日常生活。而出现严重的陈旧性畸形时，无论是行手术治疗或者夹板治疗后，行长期系统性夹板治疗仍是十分必要的，DIPJ通常需要延期固定3个月以上。

为了防止天鹅颈畸形的出现，佩戴夹板或者Beasley型环[27]以限制近端指间关节过度伸展。当出现“天鹅颈”畸形时，夹板固定矫形通常效果不佳，此时，积极的手术如DIPJ关节融合、肌腱移植功能重建等方法可稍改善患者功能，如经典SORL技术[28]及其改良版[29]，目前在治疗“天鹅颈”畸形方面有较好的效果。

7 总结与展望

夹板治疗提倡使用塑形性、有孔夹板，治疗时提高患者的依从性，减少治疗失败率的发生。更多新的材料，如3D打印夹板等新技术需要在临床上获得更多的应用。在DIPJ过伸固定的前提下，近端指间关节是否还有必要固定，值得进一步的研究论证。损伤后早期治疗与降低并发症的关系需要进一步论证。夹板治疗也有相关并发症，提倡夹板稳定固定、并对患者充分宣教。对于陈旧性畸形，仍然需要必要的固定治疗，防止“天鹅颈”畸形的发生。夹板治疗的研究具有如下意义；a)DoyleⅠ型损伤患者提倡夹板治疗将更加经济、方便。b)对于近端指间关节固定必要性的研究将有可能减轻夹板治疗时的痛苦。c)并发症研究进一步改善患者预后，减少并发症的发生。