膝关节镜术后VTE的发生率及其抗凝策略分析

姬振伟，徐奎，吴鹏，王志学，丁勇

(空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710038)

静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism，VTE)是骨科大手术术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一[1]。随着全球骨科医生对骨科大手术后VTE认识水平和重视程度的不断提高，以及国内外关于骨科大手术围术期VTE防治指南的推出和广泛应用，我国人工全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)术后深静脉血栓发生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，人工全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术后深静脉血栓发生率由30.8%～58.2%降低至3.19%[1]。

然而，膝关节镜手术常常因其“微创”的特点被众多骨科医生习惯性认为其术后包括VTE在内的并发症发生率很低，而且前期国外关于膝关节镜术后VTE的研究报道其发生率确实很低[2-4]。因而目前对于膝关节镜术后VTE的预防没有给予足够的重视，在防治手段方面大都仅局限于物理水平的预防。随着膝关节镜手术的普及和我国全民健身运动的积极推广，运动损伤相关疾病的发病率逐年提高，我国开展的膝关节镜手术量也逐年增加；此外，在手术类型方面，除了简单的诊断性、清理性关节镜手术之外，大量治疗性关节镜手术如半月板缝合术、前后交叉韧带重建术、软骨缺损修复术、胫骨平台骨折镜下辅助复位内固定术以及关节镜手术联合关节外切开手术等手术技术也都得到了广泛的开展。相比较于诊断性关节镜手术，治疗性关节镜手术需要更长的手术时间，可能产生更多的局部创伤，从而也增加了VTE风险。此外，间歇出现的膝关节镜术后肺栓塞死亡的病例报道[5]，也强调了仔细筛查膝关节镜手术VTE高风险患者并给与充分防治的重要性。然而，遗憾的是，目前尚缺乏一个像《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》那样获得广泛认可的指南去指导膝关节镜手术围术期VTE的防治。

因此，我们首先应该对新时期开展的膝关节镜手术后VTE的发病率进行再评估，并筛查相关的高危风险因素，以期为今后准确制定膝关节镜手术围术期VTE防治策略相关指南的制定提供基础性研究资料。本文回顾性研究了我科于2015年1月至2015年12月收治的常规择期膝关节镜手术患者术后VTE的发病情况，并对可能的风险因素进行筛查评估，同时就膝关节镜术后VTE的预防现状进行文献复习。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：择期常规行如下手术的患者，a)诊断性膝关节镜检查术；b)清理性膝关节镜手术如滑膜清理术、游离体取出术、膝关节镜松解术、内固定螺钉取出术；c)半月板修整成形或缝合术；d)软骨缺损微骨折术；e)前交叉韧带重建术。

排除标准：a)拟行单纯或联合后交叉韧带重建术；b)急、慢性膝关节脱位并多发韧带损伤患者；c)既往VTE病史、家族VTE病史或术前血管B超发现存在DVT患者；d)术前2周内因其他原因服用抗凝药物史；e)合并肿瘤病史。

1.2 一般资料 回顾性研究我科于2015年1月至2015年12月收治的膝关节镜手术患者，两位研究者对患者进行相关纳入与排除标准筛查。共纳入400例患者，其中男270例，女130例，手术时平均年龄(38±15.2)岁。手术均为择期常规手术，无急诊手术。手术类型及例数分别为：a)诊断性膝关节镜检查术(30例)；b)清理性膝关节镜手术，如滑膜清理术(40例)、游离体取出术(30例)、膝关节镜松解术(10例)、内固定螺钉取出术(10例)；c)半月板修整成形或缝合术(90例)；d)软骨缺损微骨折术(20例)；e)前交叉韧带重建术(170例)。麻醉方式：硬腰联合麻醉350例，全身麻醉50例。手术时间平均(55±21)min。患者平均住院时间(5.0±1.4)d。

1.3 围术期处理 所有患者术前常规行血管超声筛查，了解下肢血管基本情况。术后所有患者均仅给予VTE一般物理预防措施：股四头肌等长收缩练习、下肢间歇充气加压装置、患者及早下地活动等。术后所有患者均不给予任何抗凝药物预防措施。术后康复计划：对于半月板缝合术、软骨缺损微骨折术、前交叉韧带重建术的患者，下地负重及膝关节活动采用循序渐进方案进行，不绝对限制活动；其余患者不限制下地负重时间及膝关节活动范围。

1.4 观察指标 术后6周内患者均接受门诊定期复查或电话随访形式了解VTE发病情况。复查内容包括病史、体格检查，初步筛查可能的VTE证据，如出现单侧肢体的红肿、胀痛、活动受限、Homans征(霍曼氏征，直腿伸踝试验)阳性、Neuhof征(尼霍夫征，腓肠肌压痛试验)阳性、不明原因呼吸困难、血氧饱和度降低、胸痛、心悸、不明原因晕厥、肺部及心脏听诊杂音等临床可疑症状体征。对有可疑相关临床症状或体征的患者采取血管超声及肺动脉造影检查分别验证症状性下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的发病情况。对已经证实的VTE患者，筛查评估其围术期VTE风险因素。

2 结 果

2.1 膝关节镜术后VTE发病率 术后6周内对纳入研究的患者定期随访复查，结果发现15例患者存在下肢可疑VTE临床症状体征，进一步行血管B超发现症状性DVT 4例，发生率为1%，其中近心端DVT 1例，远心端DVT 3例；无症状性PE发生。其中1例近心端DVT患者，确诊于术后第2天转入我院介入科放置下腔静脉滤器并行溶栓治疗后出院。其余3例远心端DVT患者给予利伐沙班每日1次，每次10 mg，持续2～5周，嘱其定期复查血管B超，血栓均于术后3个月内消失。

2.2 膝关节镜术后VTE相关高危因素分析 本研究对年龄、性别、BMI、吸烟史、口服避孕药、慢性静脉功能不全、手术类型及时间、麻醉方式、术后患肢制动类型及时间等一般潜在VTE风险因素进行评估。由于既往VTE病史、家族VTE病史、肿瘤病史等因素普遍被认为是独立的VTE高危风险因素，故本研究不再纳入此类患者进行分析。此外，由于本研究仅发现症状性DVT患者4例，故仅行描述性分析。本研究4例症状性DVT患者，男性3例，女性1例；年龄分别为54、63、65、67岁，平均年龄62.3岁。手术类型：诊断性关节镜检查术1例、游离体取出术1例、滑膜清理术1例、前交叉韧带重建术1例。手术时间分别为40 min、50 min、70 min、80 min，平均60 min。术后制动方式及时间：3例无制动限制，1例循序渐进活动膝关节。其余BMI、吸烟史、口服避孕药、慢性静脉功能不全、麻醉方式等因素在DVT患者中不存在或与其他无症状性VTE患者无法行统计学分析。

3 讨 论

VTE在骨科大手术围术期的防治越来越受到骨科医生的重视并得到了有效的控制。相比较而言，关节镜手术普遍被认为是一种微创的骨科小手术，而且众多骨科医生大都认为关节镜术后VTE发生率很低，这种观点也确实得到早期国外文献报道的支持[2-4]。基于此，目前多数骨科医生认为关节镜手术围术期应用药物抗凝措施存在过度医疗的嫌疑，故而在其术后并不常规使用药物抗凝。

关于膝关节镜术后VTE发生率的文献报道大致分为两类：一类是大样本量的回顾性研究，主要报道症状性VTE的发生率；一类是相对小样本量的前瞻性研究，报道了全部VTE的发生率，包括症状性的和非症状性的。Jaureguito等[2]研究随访2 050例关节镜手术患者，发现症状性DVT发生率为0.24%。2012年一项回顾性研究20 770例择期膝关节镜手术患者，术后没有给予抗凝药物，随访术后90 d内VTE发生率：51例(0.25%)症状性DVT，35例(0.17%)症状性PE，9例(0.04%)死亡(其中1例被证实死于PE)[3]。2015年一项单中心回顾性研究随访12 595例，发现症状性DVT发生率为0.30%，症状性PE为0.06%，总的症状性VTE为0.34%[4]。总之，目前大样本量回顾性研究结果显示膝关节镜手术后症状性VTE的发生率不足1%，其中症状性DVT的发生率为0.12%～0.8%，而症状性PE的发生率为0.03%～0.3%[6]。

在膝关节镜术后全部VTE发生率的前瞻性研究中，血管超声、血管造影等手段被应用于研究人群的筛查，多项研究[6]显示关节镜术后的总体VTE发生率为3.1%～17.9%。而另一项Meta分析[7]显示，全部的VTE发生率为9.9%。在明确记录血栓位置的前瞻性研究[6]中发现，79%(100/126)的血栓位于在远心端(肌间静脉血栓)。在区分是否为症状性VTE的前瞻性研究[6]中发现，61%(76/125)的VTE是无症状性的，仅39%是有症状的。

术前选择应用一个良好的VTE风险评估系统很有必要，在关节镜术前VTE风险评估方面，目前存在两种评估模型[8]，即单病种(或某几个病种)组团式和个性化评估模型。组团式评估模型表现为一些具体的指南或专家共识，提供标准的VTE预防策略，它对于接受某一特定手术的患者均适用。这种组团式评估模型在人工髋、膝关节置换术方面应用良好，因为这种手术本身单一因素即可导致很高的VTE风险，使得患者特异性的风险因素的重要性可以忽略不计。但对于关节镜手术，由于手术本身相关的VTE风险不是绝对的大，大到可以使得其他风险因素的意义忽略不计。因此，这种组团式风险评估模型对于评估膝关节镜手术患者的VTE风险价值有限。个性化VTE评估模型有助于收集并综合分析患者特异性的风险因素，并将其与手术类型整体权衡评估，用于个性化指导每一个患者的防治措施。然而在膝关节镜手术患者特异性的风险因素方面，不同的文献总结提出不同的风险因素。为了进一步行风险因素分层，筛选膝关节镜手术特异的风险因素，Demers等[9]对年龄、性别、既往VTE病史、家族VTE病史、麻醉方式、止血带时间、术后制动时间等一般的潜在风险因素进行评估，发现止血带时间超过60 min是一个有统计学意义的风险因素。Delis等[10]研究认为既往VTE病史是唯一一个有统计学意义的独立风险因素。但是对于一般的风险因素，存在2个或以上数量的一般风险因素，其术后DVT的发生率可以明显升高。Maletis等[3]统计发现口服避孕药的女性患者发生VTE的风险高，50岁以上的患者VTE风险高。此外，关于治疗性关节镜手术与诊断性关节镜手术之间的VTE风险差别很早就被提及，但是关于一种关节镜手术相比较于另一种手术可以造成更大的VTE风险，尚无充分的证据，甚至不同文献之间结果相互矛盾[11-14]。毫无疑问，详细的VTE风险评估应该作为每一个拟行膝关节镜手术患者术前评估的一个常规部分。

基于对膝关节镜术后VTE风险认识的不断提高，一些研究评估了抗凝药物预防VTE事件的有效性、安全性及必要性。2001年Wirth等[15]一项RCT研究采用Reviparin(瑞维肝素，第2代低分子量肝素)每日1次、每次1 750 IU、持续7～10 d作为实验组，结果发现相比较于无药物预防患者，关节镜术后采用7～10 d的药物预防可以降低80%的VTE风险，建议膝关节镜术后常规药物预防。2002年Michot等[16]RCT研究采用低分子肝素钙每日1次、每次2 500 IU、持续4周作为实验组，结果发现低钙干预组发生率1.5%(1/66)，远远低于对照组15.6%(10/64)；而且低钙实验组在出血事件及其他副作用方面与对照组没有差异，因此认为膝关节镜手术如果不采用药物预防，术后发生VTE风险很大，且低钙干预安全有效。2008年一项Meta分析[11]发现无论是否采取药物抗凝，术后两组患者DVT绝大多数发生在远心端。虽然采用低钙可以明显降低远心端血栓的发生率，但是由于远心端血栓的临床意义(危害性)不明确，预防它的价值也就不确定了，同时考虑到抗凝药物潜在的出血风险，因此学者们对这些RCT研究结果的反应也不一致：花费大量的资源去诊断远心端DVT的意义尚有争论，治疗远心端DVT的必要性更是存在争议。此外，在以上RCT研究的纳入标准方面，关节镜手术类型大多是诊断性检查、清理术、半月板部分切除、游离体取出、软骨成形术等，极少纳入交叉韧带重建术等相对较复杂的治疗性关节镜手术，而后者随着全民健身运动的普及其发病率逐年增加。相比较于诊断性关节镜手术，治疗性关节镜手术需要更长的手术时间，可产生更多的局部创伤，从而可能增加VTE风险，然而这一类关节镜手术的VTE风险及药物预防的价值尚未得到充分的评估。

尽管膝关节镜手术也存在VTE风险，但是目前尚无一个获得充分验证和广泛认同的关于膝关节镜术后VTE预防的指导性专家共识或行业指南。美国骨科医师协会(the American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)[17]尽管推荐人工髋、膝关节置换术后药物抗凝，但对于膝关节镜术后则不推荐或者反对使用药物预防。美国胸科医师协会(the American college of chest physicians，ACCP)[18-19]不推荐在膝关节镜术后常规使用药物预防血栓，认为膝关节镜手术在可活动的患者中是一个小手术。美国胸科医师协会在骨科手术患者VTE防治临床实践指南第9版中建议对于膝关节镜手术，除非患者既往有VTE病史，否则除了早期活动，没有必要使用其他的血栓预防措施。法国麻醉学和重症监护学会、心血管疾病教育和研究信托基金两个协会组织[20]推荐对具有患者特异性风险因素的患者采取药物抗凝。苏格兰院际指南网络、巴西血管及血管外科医学会均不推荐药物预防[20]。捷克医学会[21]对常规诊断性关节镜手术不推荐药物预防，但对于治疗性膝关节镜手术建议使用低分子肝素抗凝大于7 d，并建议对关节镜重建前交叉韧带手术使用低分子肝素预防持续3周。以上众多指导原则差别很大，都强调了考虑患者实际情况，但其可操作性、指导性有限。虽然一些组织机构建议根据患者的特异性风险因素采取预防措施，但却没有进一步指明哪一个或者哪一组因素可以导致明显的VTE风险从而值得药物预防。例如，复杂的膝关节镜手术被认为可以使患者处于VTE高风险状态，但是上述指南没能进一步准确定义哪些是复杂的膝关节镜手术。

综上所述，尽管人工髋、膝关节置换术围术期VTE预防越来越获得充分的重视并也已经取得了巨大的临床收益，但是目前膝关节镜手术的VTE风险尚未获得骨科医生正确的认识，在其发病率、风险因素、评估系统、预防策略等多方面尚有待进一步大样本量RCT研究证实。因此，目前对于关节镜手术患者的VTE预防，骨科医师应该在术前对患者仔细评估、合理筛选，针对VTE高风险的患者采取恰当预防措施，使患者获得最大的抗凝收益。