PICCO指导下的肺水管理在SAP所致ARDS序贯机械通气中的应用研究

陈科伍，郑佳燕，张 滔，龚国彪，梁 建

(重庆市大足区人民医院重症医学科 402360)

重症急性胰腺炎(SAP)病情危重，起病急，发展迅速，并发症种类多，通常合并胰腺外的器官损伤，其发生的本质为炎性细胞释放炎性介质的“瀑布效应”，病死率极高，据统计该病的病死率可达20%～40%。当病情发生、发展到一定程度时人体的血液流动会变得异常，常出现有效循环血容量不足、血压下降，导致重要脏器供血供氧不足、机体组织缺氧、代谢功能障碍并呈进行性加重等。因此对SAP患者进行积极有效的液体复苏治疗是极其重要的[1]，根据中华医学会重症医学分会SAP治疗共识，SAP的早期液体复苏在整个疾病治疗过程中的地位十分重要，其往往关系疾病的预后及疾病的发展方向；尽早地积极给予有效的液体复苏是循环支持的最重要措施之一，尤其是通过早期目标导向治疗(EGDT)可以维持机体循环稳定、改善体内脏器及组织的灌注和氧供[2]。SAP所损伤的众多系统中以呼吸系统损伤最为常见，呼吸系统损伤以急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[3]为代表性疾病。据相关文献统计大概有73%的SAP患者会发生ARDS，若并发ARDS后治疗不及时或治疗不当，其病死率会明显增高，常可高达50%～80%[4]。ARDS的治疗是以呼吸机辅助呼吸为基础，肺水管理是治疗ARDS成功与否的关键。因为毛细血管的通透性增加，组织间液渗出增多，导致程度不一的肺水肿和组织水肿[5]，因此进行盲目液体复苏存在加重组织氧代谢功能障碍的风险，使得呼吸功能恶化。如何做到有的放矢的液体复苏就成为了焦点，随着科学技术的发展，脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(PICCO)已经成为了当前液体复苏治疗的重要监测手段，现已在临床上得到广泛的应用[6-8],本文旨在探讨通过PICCO指导下的肺水管理模式在SAP所致ARDS序贯机械通气中的临床应用价值。

表1 两组一般情况比较

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月至2015年1月本院重症医学科收治的重症SAP所致ARDS患者92例。将92例患者分为治疗组和对照组。两组均进行无创-有创-无创序贯机械通气。治疗组44例，在PICCO指导下肺水管理，其中男25例，女19例，年龄(43.2±7.8)岁；对照组48例，无PICCO指导下肺水管理，其中男26例，女22例，年龄(42.9±8.1)岁。两组患者的年龄、性别比例、平均动脉压(MAP)、心率、呼吸频率、氧合指数(PO2/FiO2)及急性生理和慢性健康评分(APACHE-Ⅱ评分)等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2诊断及排除标准 诊断标准：SAP的诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组所制订的SAP临床诊断及分级标准[9]。具备急性胰腺炎的临床表现和相关生化改变，且具下列条件之一：(1)伴血流动力学不稳定；(2)功能障碍器官数量大于或等于1；(3)伴胰腺坏死、假性囊肿或胰腺周围脓肿等胰腺损伤的局部并发症；(4)Ranson评分大于或等于3分；(5)APACHE-Ⅱ评分大于或等于8分。排除标准：既往有原发或继发高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝功能损害、艾滋病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病患者。运用SAP 2014新指南标准将早期的中型胰腺炎病例排除在外，ARDS的诊断均符合中华医学会呼吸病学组诊断标准[10-12]。

1.3治疗方法

1.3.1基础治疗 两组均常规予以禁食、禁水、早期持续胃肠减压、使用敏感抗菌药物抗感染(可据微生物药敏试验或疗效调整抗菌药物)、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、生长抑素抑制胰腺外分泌功能、乌司他丁抑制酶的活性、持续床旁血液净化等综合救治方案，并根据患者的病情程度及脏器功能情况等进行个体化调整。

1.3.2机械通气 所有患者在自我感觉呼吸困难、出现呼吸急促，呼吸频率大于30次/分或血PO2/FiO2≤300时均早期进行无创正压通气(NIPPV)，当出现以下原因之一时改用经鼻气管插管行有创机械通气：(1)人机配合度极差或极度不耐受；(2)气道排痰能力降低；(3)血PO2/FiO2持续下降。在给予有创机械通气时，动态监测、分析相关数据，当出现ARDS的控制窗时，及时由有创机械通气序贯更改为使用无创机械通气，其使用模式为持续气道正压通气模式(CPAP)，并逐渐降低支持力度，直到停止使用呼吸机。ARDS控制窗的判断条件：ARDS病因基本控制；意识恢复正常，气道廓清能力恢复，可自行排痰；体温小于38 ℃；自主潮气量达到3～5 mL/kg，自主呼吸频率小于30次/分；PO2/FiO2≥250，白细胞小于10×109/L或下降大于2×109/L；休克纠正；呼吸机参数：SIMV模式，频率10～12次，压力支持通气(PSV)10～12 cm H2O，呼气末正压通气(PEEP) 6～8 cm H2O。

1.3.3液体复苏方法 治疗组：入住本科后尽快行穿刺完成PICCO监测，如实记录患者监测的各项数据，包括心指数(CI)、全心舒张末期容积(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、 胸内血容量指数(ITBVI)等相关数据。并根据实际监测到的相关数据，综合判断决定是否继续补液及选择补液类型[13]。复苏目标值[14]：(1) CI>3.0 L·min-1·m-2，ITBVI>850 mL/m2或GEDVI>680 mL/m2，且EVLWI<10 mL/kg；(2)MAP≥65 mm Hg；(3)尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1。补液方法：根据ITBVI、GEDVI、每搏量变异(SVV)指导容量复苏，使ITBVI达到850～1 000 mL/m2，GEDVI达到680～800 mL/m2；SVV机械通气时有效(<10%)并根据左心室收缩力指数(dPmx)和每搏量指数(SVI)、CI等指标运用多巴酚丁胺增加心肌收缩力，根据全身血管阻力指数(SVRI)调整去甲肾上腺素用量维持MAP≥65 mm Hg及SVRI≥1 200 mm Hg/s，同时监测EVLWI并在各项指标达标后为寻找最佳心脏前负荷适时予利尿剂治疗，EVLWI≥10 mL/kg，使用呋塞米等利尿剂[15]。使ITBVI、GEDVI、CVP处于患者能代偿的正常值低限而又不降低CI、SVI及MAP，且能逐渐减少血管活性药物用量。

对照组：采取监测心率、血压、MAP、中心静脉压(CVP)、每小时尿量等数据，整合相关信息进行液体复苏，复苏目标[16]： CVP 8～12 mm Hg ，尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1，MAP≥65 mm Hg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%，并维持上述目标值，同时尽量控制心率在 80～110次/分及血细胞比容(HCT)≥30%[17]。

表2 两组患者治疗效果比较

两组患者行液体复苏时选择晶体液为林格液、氯化钠注射液；胶体液为右旋糖酐溶液、羟乙基淀粉(肾功能正常者)，部分患者通过使用红细胞悬液和血浆，使HCT≥30%。

1.4观察指标 比较两组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、肺水肿发生率、病死率、有创呼吸机使用时间、无创呼吸机使用时间、ICU住院时间、EGDT所用时间等。VAP诊断标准：(1)插管上机后48 h后发病或撤机、拔管48 h内发病；(2)影像检查肺部出现新发生的或进展性的浸润阴影；(3)同时满足下列至少2项，①体温较平时增高大于1 ℃，或T>38 ℃或小于36 ℃；②外周血白细胞计数大于10×109/L或小于4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物；④需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病[18]；(4)与经气管导管内吸引(ETA)相比，通过经气管镜保护性毛刷(PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)获取气道分泌物检查结果用于诊断VAP感染病原体种类准确性更高；气道分泌物革兰染色涂片检查，可初步判断VAP感染的病原体类型；临床肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP。

2 结 果

治疗组的总通气时间、有创通气时间、无创通气时间、ICU住院时间、EGDT所用时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；不良反应发生率及病死率亦低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

随着经济的发展，人民日常生活水平的提高，饮食习惯的改变及我国医疗技术的改善，在本院收治的患者中，虽然胆源性胰腺炎发生比例无明显变化，但代谢性胰腺炎病例数却比以前明显增多，且SAP的发生率也逐年增高。该病发生后其病情来势凶猛，进展迅速，可引起多个器官功能损害和严重出血等，呼吸系统受累最为常见，呼吸系统损伤发生早于心、肝、肾等脏器衰竭，SAP引发的全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)是导致死亡的主要原因[19-20]。ARDS是MODS在肺部的表现，是SAP的重要死亡原因之一。ARDS的主要临床表现是呼吸困难与顽固性低氧血症，ARDS的治疗基础是呼吸支持，SAP发病本质为炎症介质释放的瀑布效应[21]。SAP释放大量炎性介质进入血液循环，肺组织就成为炎性介质损伤最早、最严重的靶器官之一。中性粒细胞在肺组织内聚集、激活，同时释放大量的氧自由基、蛋白酶和炎性介质，以及巨噬细胞、肺毛细血管内皮细胞的共同参与，导致肺泡膜损伤、肺内毛细血管通透性增加和微血栓形成，从而造成大量的液体及较多的大分子物质渗漏至肺泡及肺间质，引起肺水肿[22]；并损伤肺泡上皮细胞，引起肺泡表面活性物质减少或消失，加重肺水肿及肺不张，导致顽固性低氧血症；补液能够改善组织灌注，但盲目补液的同时也可能加重肺水肿，引起呼吸功能恶化，导致治疗失败。血管外肺水与肺水肿呈正相关，肺水越高，肺水肿程度越重，预后也越差[23]。肺水管理是呼吸支持治疗成败的关键，因此，在治疗SAP引起的ARDS中血流动力学和容量监测就显得极为重要。

在麻醉和危重患者治疗中，精确的心脏前负荷评价是指导容量治疗的关键，然而又是至今尚未完全解决的难题。传统的血流动力学检测参数(心率、MAP、CVP)通常不够灵敏，有时还会使医生对循环血量产生错误的估计[24]。肺水肿贯穿在ARDS的不同阶段，而传统的监测方法有一定的局限性。因此使用PICCO技术指导容量及肺水管理非常有必要。本文将灌注压评估和PICCO技术的优势合理地结合[25]，进行有效的肺水管理，以便在容量复苏阶段更加及时、有效地纠正休克且不至于出现容量过负荷，而在容量治疗阶段同样滴定式脱水治疗，降低心脏前负荷及血管外肺水，减少并发症发生率，以便有效控制ARDS。本研究通过使用PICCO后能及时了解血容量不足并及时补液,这能在更短时间内完成EGDT，降低器官衰竭的发生率；能更加理想地控制血管外肺水增多 (根据肺水指数情况及PVPI情况决定补晶胶体及量)，虽然治疗过程中常常会出现血管外肺水明显升高，已存在ARDS所致肺水肿表现，但仍存在容量不足还需要进一步补液的情况，在此情况下则能够更好地根据PICCO监测数据综合判断有效血容量是否达到体循环要求，同时适时补充胶体将组织间液重吸收入血液循环，以便减轻组织水肿及肺水肿；另外，控制好肺水时能缩短机械通气时间、减少并发症发生、降低病死率、缩短ICU住院时间，达到了本研究的预想目的。

在机械通气方面，治疗组及对照组均采用无创-有创-无创序贯机械通气方式进行治疗，而不是采用有创-无创序贯机械通气方式进行救治，原因在于早期部分SAP患者在未达到有创通气指征时，其实已经存在氧供不足，此时及时给予无创机械通气能在一定程度上纠正患者缺氧状态及减轻组织缺氧，并让一部分患者无需使用有创机械通气，用此方案治疗在本次试验中共有3例患者未使用有创机械通气而达到治疗目的，采用无创-有创-无创序贯机械通气方式亦可降低VAP发生率及ICU住院时间[26]。

综上所述，SAP均应当早期采取无创-有创-无创序贯通气治疗方案，并在此基础上结合PICCO监测，可更好地进行容量管理、肺水管理，达到降低肺水肿发生率，减少机械通气时间，降低相关并发症发生率、病死率及缩短ICU住院时间的目的。因此，在PICCO指导下的肺水管理有于提高SAP所致ARDS救治成功率，值得临床推广使用。

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