569例稽留流产的流行病学特征及影响因素分析

陈 敏，徐素君，雷丽红，陈立新，叶菁华，戴凌红，张佳佳

(温州市中医院六虹院区妇产科， 浙江 温州 325000)

稽留流产是指已经死亡的胎儿或胚胎滞留宫腔内未能及时自然排出，其不仅对孕妇身体造成极大伤害，更在精神上对孕妇产生较大打击[1]。稽留流产的发病呈逐年上升趋势，但其发病原因较多也很复杂，发病机制仍不明确，因此在临床中需要明确稽留流产的流行性发病影响因素，并在此基础上积极解决稽留流产问题及做好相应的预防工作[2]。本研究以在温州市中医院门诊就诊治疗的稽留流产患者569例为研究对象，进行问卷调查旨在分析影响稽留流产发生的危险因素，为进一步了解稽留流产的发病机制，从而为更好地预防其发生提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2000年1月至2016年1月收入温州市中医院诊治的569例稽留流产患者作为研究对象(研究组)，年龄为16～43岁，平均(29.56±4.29)岁；孕周为9～21周，平均(15.45±1.43)周；经产妇112例，其余457例均为未产妇。另选择同期诊治的550例正常妊娠且自愿要求人工终止妊娠的孕妇作为对照组，年龄为16～42岁，平均(28.91±3.63)岁；孕周8～20周，平均(15.83±1.26)周；经产妇110例，未产妇440例。两组孕妇及家属均签署知情同意书，两组孕妇年龄、生育史及孕周等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)。

1.2方法

采用自拟问卷调查量表对两组孕妇均进行调查，收集可能影响稽留流产发生的18个相关临床指标，包括①年龄；②多次流产史(流产次数≥3次，有或无)；③环境因素:是否接触装修工业材料等有毒物质，是否暴露于电脑、手机或电视辐射；④遗传因素:双色荧光原位杂交技术(FISH)检测胎儿染色体是否异常；⑤不良生活习惯:是否饮酒、吸烟及孕期服药；⑥躯体因素:是否合并贫血、乙型肝炎病毒携带、子宫肌瘤或肌腺症、甲状腺功能亢进；⑦心理应激因素:是否存在焦虑、抑郁情绪；⑧妊娠期性交(有或无)；⑨感染因素:免疫法检测是否有沙眼衣原体(chlamydia trachomatis，CT)感染，分离培养法检测解脲支原体(ureaplasma urealyticum，UU)感染，弓形虫(toxoplasma)、其他病原体(other agents) 、风疹病毒(rubella virus)、巨细胞病毒(cytomegalovirus)、疱疹病毒(herpes simplex virus)，总称TORCH感染，检测抗体IgM阳性表达为近期感染。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计处理，计数资料采用χ2检验，对单因素分析有统计学差异的指标，进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.1影响稽留流产发生的单因素分析

在18个临床因素中，经χ2检验发现有统计学差异的因素为：多次流产史、环境因素(接触装修工业材料等有毒物质)、染色体异常、饮酒、吸烟、孕期服药、合并贫血、合并乙型肝炎病毒携带、心理应激因素(焦虑、抑郁情绪)、感染因素(合并CT、UU、TORCH感染)、妊娠期性交(均P<0.05)，见表1。

表1 影响稽留流产发生的单因素分析[n(%)]

Table 1 Single factor analysis of influencing factors of missed abortion[n(%)]

2.2影响稽留流产发生的多因素分析

对单因素分析有显著性意义的变量引入条件Logistic回归模型进行分析，结果显示多次流产史(OR=1.43)、接触装修材料等有毒物质(OR=1.73)、染色体异常(OR=5.66)、吸烟(OR=1.88)、饮酒(OR=2.15)、合并CT感染(OR=1.93)、合并UU感染(OR=2.01)、合并TORCH感染(OR=1.34)是影响稽留流产发生的独立危险因素，见表2。

表2 影响稽留流产发生的多因素Logistic回归分析

3讨论

目前稽留流产的发病机制尚不明确，其早期症状不明显，传统药物疗效不佳，清宫术对孕妇的身心造成一定的伤害，由于对稽留流产的干预措施仍是以预防为主，稽留流产可能会因死亡的胚胎在子宫腔内稽留时间过长，出现凝血功能障碍或者弥漫型血管内凝血等并发症，严重威胁患者生命[3]，因此为了预防稽留流产的发生，进一步明确其流行性发病的影响因素显得十分的重要。

3.1孕妇流产史及染色体对稽留流产发生的影响

本研究结果显示多次流产史(OR=1.43)是影响稽留流产发生的独立危险因素之一，这与以往的研究资料显示的结果是一致的[4]。其提示妇产科医师应对孕前有死胎或反复流产者进行高危孕妇资料登记，提醒其稽留流产可能发生的风险；对育龄妇女进行孕前知识的宣传，建议其切勿轻易流产，对于流产后需生育者应建议其间隔6个月以上再受孕。

有研究资料显示，在生理机制上，胎儿染色体异常(胚胎因素)是稽留流产发病最可能的因素之一[5]，染色体异常一般是指染色体数目和结构不正常，可能来自遗传性染色体异常或者在精卵结合或胚胎发育过程中发生染色体的异常[6]。本研究结果也显示，染色体异常是影响稽留流产发生的独立危险因素，OR=5.66。提示如果孕妇曾经发生过稽留流产，临床应建议检查孕妇流产清宫的绒毛及其外周血的染色体，一旦发现夫妇双方的染色体相互易位，应高度警惕稽留流产的发生，如为同源罗氏型易位染色体，可建议使用捐赠的精子或卵子进行辅助妊娠，以避免发生稽留流产。

3.2环境因素及不良习惯对稽留流产发生的影响

目前普遍认为环境因素对稽留流产发生的影响也不可忽视。国外研究发现妊娠期间从事室外职业的孕妇较易发生稽留流产[7]，且有研究指出环境内分泌干扰物如邻苯二甲酸酯类通过抗雄激素、拟雄激素和弱雌激素作用影响胚胎或胎儿的发育[8]，而二氧化硫能导致子宫内膜细胞DNA 损伤、凋亡，影响滋养细胞功能，从而发生稽留流产[9]。本研究结果也提示接触装修材料等有毒物质(OR=1.73)是影响稽留流产发生的独立危险因素，证明环境因素特别是孕妇在工作和生活中接触装修材料等有毒物质，可能导致稽留流产的发生。临床应做好相应的宣教工作，告知孕妇在日常生活和工作中要注意避免接触装修材料等工业毒物。

烟草含有大量的烟碱，烟碱在母体血液中具有引发胎儿的血黏度增加和一氧化碳含量的增加的作用，减少胎儿供氧量，影响胎儿发育，造成胎盘过早剥离，进而发生稽留流产。而酒精可能导致胎儿的身体受损，对胎儿的中枢神经会产生严重损伤，而且对各种组织细胞几乎都有损害，从而引起稽留流产。本研究结果也证明了这一点，提示孕妇应该尽量减少饮酒和吸烟的机会，最好能做到禁烟戒酒，并尽量避免二手烟的危害，达到降低稽留流产发生的目的。

3.3孕妇感染因素对稽留流产发生的影响

孕妇感染因素也是影响稽留流产发生的重要相关因素，其中CT、UU及TORCH感染备受关注。CT的宿主是宫颈管的上皮细胞内，并可感染至宫内膜组织、输卵管、羊膜绒毛膜等，这对胚胎发育产生较大的危害，同时怀孕期间性激素增高刺激CT感染的毒性进一步加强，进而导致死胎、流产等。UU是条件致病微生物，只有达到一定量或混合其他微生物感染时才会发病，其损伤胎盘滋养层细胞，影响胎盘功能，并对发育中的胚胎产生有害的影响。妊娠期TORCH感染对胚胎的影响取决于感染的种类、数量及妊娠的时期。一般感染时妊娠时间越早，对胚胎或胎儿损害则越严重。本研究结果显示，CT、UU及TORCH感染也是影响稽留流产发生的独立危险因素，OR分别为1.93、2.01、1.34，提示临床应警惕孕妇孕前、孕期检查是否存在CT感染、TORCH感染或UU感染，应做到早预防、早诊断、早治疗。

3.4小结

综上所述，稽留流产的发病因素具有多样化的特点，本研究结果提示在孕期保健中应做好相应的宣教工作，尽可能避免接触装修材料等工业毒物，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，及早发现和治疗合并的病原体感染，从而达到降低稽留流产发生风险的目的。

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