CT引导下经皮肺穿刺抽吸术与切割术对肺部毛玻璃样病变诊断的应用对比

万光艺

摘要：目的 对比研究CT引导下肺穿刺抽吸术与切割术对肺部毛玻璃样病变的诊断率及不良反应。方法 选择2014年1月～2016年6月于南京市胸科医院行CT引导下肺穿刺术的107例肺部毛玻璃样病变的患者，按穿刺术使用器材的不同，分为抽吸术组（63例）及切割术组（44例）。对比两组患者的穿刺成功率、病理诊断率、病理分类诊断率及不良反应发生率情况。结果 抽吸术组与切割术组穿刺成功率分别为98.41%、95.45%；病理诊断率分别为 82.54%、93.18%；病理分类诊断率分别为47.62%、90.91%；不良反应发生率分别为12.70%、22.73%；切割术组的病理诊断率高于抽吸术组，穿刺成功率低于抽吸组，但差异无统计学意义（P>0.05），切割术组的病理分类诊断率明显高于抽吸术组，且差异有统计学意义（P<0.05）。两种方法的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 CT引导下肺部毛玻璃样病变穿刺抽吸术与切割术均是安全有效的检查方法，但切割术更有利于现阶段对早期肺内肿瘤病理诊断的要求，从而指导治疗，具有重要临床意义。

关键词：CT引导；经皮肺穿刺；活检；毛玻璃样病变；病理学

中图分类号：R445.3；R446.8 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0165-03

肺部毛玻璃样病变（Ground-glass Opacity，GGO）是指在计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）上的一种影像学表现，即不掩盖底层支气管结构及肺血管结构的模糊阴影。近年来，随着广大群众对于健康的关注程度越来越高以及低剂量螺旋CT广泛的运用于早期肺癌的筛查，GGO 的临床检出率已越来越高。GGO是一种非特异性影像学表征，许多良恶性病变都可以表现为GGO。因此，GGO良恶性的判断对临床诊疗具有十分重要的意义。CT引导下经皮肺穿刺活检（Percutaneous Transthoracic Needlebiopsy，PTNB）因其准确率高、安全性好、并发症可接受而广泛用于肺部病变的临床诊断[1-4]。近年来随着医疗技术与器械的不断发展和创新，CT引导下PNTB因使用器材和技术的不同又分为细针抽吸活检和切割针活检[5-8]。本文通过对两种活检方法在穿刺成功率、病理诊断率、病理分类诊断率以及不良反应发生率等四个方面的差异进行研究，提高肺部 GGO 的诊断正确率，为临床选择治疗方法提供合理依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年6月于南京市胸科医院行高分辨率螺旋CT，影像学诊断确认肺部毛玻璃樣病变107例患者，随机选择抽吸术和切割术，汇总后抽吸术组（63 例）及切割术组（44 例），通过对两组患者在穿刺成功率、病理诊断率、病理分类诊断率及不良反应发生率等方面进行综合对比，确定两种方法各自的优缺点，从中优选出更科学的诊疗技术，进而实现精准医疗。本研究制订了CT引导下PNTB的相关操作技术标准和操作流程，并经我院医学伦理委员会审核通过。本研究中所有患者均发现肺部毛玻璃样病变，怀疑病变为恶性、定期监测病变有恶变迹象或患者有强烈的意愿，经与患者及其家属对CT引导下PNTB的技术原理、益处及风险进行了充分沟通，取得患者及其家属的充分理解并签订穿刺检查知情同意书后遂行CT引导下PTNB以进行病理诊断，确定后续治疗方案。抽吸术组63例，其中男性41例，女性22例；年龄31～54岁，平均年龄48.5岁；切割术组共44例，其中男性28例，女性16例；年龄34～60岁，平均年龄45.7岁。

1.2 穿刺前准备

穿刺前首先必须完善血常规、凝血酶原时间、心电图、艾滋病病毒、梅毒及肝炎三对半等常规检查，患者无明显出血倾向性疾病及无严重心肺功能不全。穿刺术前详细阅读CT片，了解肺内毛玻璃样病变的大小、形态、病变与胸壁内侧的距离、邻近组织、血管和气管的关系，特殊情况还需要行增强CT扫描。预先设计患者体位、大致穿刺点及进针方向。向患者及家属详细介绍穿刺术的注意事项及可能出现的不良反应，争取患者及家属的配合，并签署穿刺检查知情同意书。

1.3 仪器与设备

抽吸术采用由日本八光商事株式会社生产的PTC穿刺针，规格为18～22 G；切割术采用意大利Precisa（普利塞）18G半自动可调式切割针；扫描定位用CT机为西门子SOMATOMSensation64排螺旋CT。

1.4穿刺方法

1.4.1 操作人员资质，CT扫描操作人员具备大型医疗设备CT技术员上岗证，穿刺操作人员具备中级及以上职称。

1.4.2 CT扫描定位患者选择合适的体位，嘱咐患者在穿刺操作期间切勿移动身体。根据术前高分辨率CT对病变的定位以及预计穿刺点及进针方向，行病变局部高分辨率CT扫描，再依据本次扫描实际CT图像找到毛玻璃样病变所在层面定为拟穿刺进针的层面，放置穿刺定位器（将介入导管截取10根长度为20 mm的小棒，间隔10 mm排列成栅条状，再用胶布固定做成带状）与皮肤紧贴，再行局部容积或单层薄层扫描，在CT图像上测量穿刺的方向、角度以及深度，确定穿刺点，并在选好的穿刺点处的皮肤用记号笔做标记。

1.4.3 抽吸术的操作依据无菌操作要求，对穿刺点局部皮肤进行碘酒消毒，用2%利多卡因注射液5 ml局部浸润麻醉至胸膜，根据实际情况选用18～22 G PTC穿刺针自穿刺点按CT图像上测定的角度及深度进针穿刺至胸壁而尚未到达壁层胸膜时（降低气胸等不良反应的发生率）再对穿刺针局部行CT薄层容积扫描，观察穿刺针的方向、针尖的位置，可以使用CT图像测量工具预判穿刺针到达病变部位的可能性适时调整穿刺针的角度和方向，直至穿刺针到达病变部位。到达病变部位后退出针芯，用左手持穿刺针固定，也可由助手使用止血钳贴近穿刺点皮肤固定，另一只手接上50 ml注射器抽吸成负压，前后抽动穿刺针数次并保持数秒，观察是否有内容物吸出，去除负压，拔出穿刺针，将穿刺内容物涂片4～6张送细胞学病理检查。endprint

1.4.4切割术操作 CT扫描、定位、穿刺进针等操作同抽吸术，根据病变大小调节活检枪切割长度，获取组织后用95%酒精固定送病理检查。

1.4.5 穿刺后处理穿刺完成后常规再次行局部胸部CT平扫，观察有无气胸、肺内或胸膜腔出血发生，患者先在穿刺室外休息10 min后坐轮椅送回病房，平卧休息4 h，嘱患者避免用力咳嗽。

1.5统计学方法

采用 SAS 8.02统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用（%）表示，组间比较采用？字2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率

抽吸术组63例患者共进行了69次穿刺，其中穿刺成功59例。51例患者一次性穿刺即取得标本，余8例患者进行二次穿刺后成功获得标本，有3例因患者术中不能配合，未能取得标本，还有1例因始终无法找到合适的穿刺点和角度而放弃穿刺，穿刺成功率为 93.65%。切割术组44例患者共进行了50次穿刺，其中穿刺成功42例，40例患者一次性穿刺即取得标本，余2例患者进行二次穿刺后成功获得标本，有2例因患者术中不能配合，未能取得标本，穿刺成功率为95.45%。两种穿刺方法穿刺成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2病理学检查结果

抽吸术组共63例，完成抽吸术的59例患者中恶性病变49例，其中鳞癌17例，腺癌11例，找到癌细胞但未能明确分型21例，未找到癌细胞为10例。切割术组共44例，完成切割术的42例患者中恶性病变38例，其中鳞癌18例，腺癌12例，低分化及未分化癌8例，有坏死及炎性组织未明确诊断的4例。抽吸术组与切割术组的病理诊断率分别为 83.05%、90.48%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；抽吸术组与切割术组的病理分类诊断率分别为47.46%、90.48%，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。

2.3不良反应

抽吸术组3例、切割术组5例术中发生少量气胸，嘱病人卧床吸氧后未做其他特殊处理，休息1 w后复查胸片自行吸收，气胸发生率分别为5.08%、11.90%，两组相比较差异无统计学意义（P>0.05）；抽吸术组3例、切割术组6例穿刺后出现痰中带血，发生率为5.08%、14.29%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；切割术组2例穿刺后出现肺内出血，发生率为4.76%，抽吸术组未发生肺内出血，两组发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组均未发生需紧急处理的（血）气胸、胸膜腔内出血、血管内空气栓塞、肿瘤针道种植等其他并发症。

3讨论

随着国家对基层医疗卫生的重视，社区及农村定期健康检查及全民体检逐步开展，人们对自我健康的关注程度不断增长，以及CT普及程度、技术发展和成像分辨率不断提高，日常临床上发现肺部毛玻璃样病变（GGO）的患者数量呈现出较为明显的增长趋势。肺部毛玻璃样病变（GGO）是一种非特异性影像学表征，许多肺部良恶性病变都可以表现为GGO。因此，GGO良恶性的判断对指导临床诊疗具有十分重要的意义。这部分患者，因发现GGO而产生严重的焦虑和恐慌情绪者不在少数，又因气管镜检查、传统影像学分析等一般诊断方法难以为治疗方案的选择提供准确诊断依据，导致病患对肺部毛玻璃样病变异常恐惧。为此，需要采用比较成熟的诊疗技术尽早对GGO的性质明确诊断，同时也可避免盲目进行外科手术切除。而目前CT引导下肺穿刺术是临床上常用的病理诊断技术，它可以快速、简便地取得肺部肿块的细胞及组织，进一步明确诊断[9]。

CT引导下经皮肺穿刺技术是一种利用CT扫描同时结合体表定位标志对肺内肿块进行定位，并引导穿刺针穿刺到病灶位置进行抽吸或活检获取组织标本的诊断技术，现已广泛应用于临床。现在完全可以利用CT引导下经皮肺穿刺术来解决肺部毛玻璃样病变在诊断上的难题。目前临床上常用的CT引导下肺穿刺技术有抽吸术和切割术两种，CT引导下肺肿块穿刺抽吸术与切割术的差别在于获取标本的方法不同，抽吸术以空心细针反复负压抽吸获取细胞标本，而切割术则以活检针切割组织获得标本。两种方法各有优缺点，有时也要根据患者的实际情况选择采用。本研究对两种方法进行研究对比，做出客觀评价。

研究发现，两组的穿刺成功率分别为93.65%和95.45%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。在病理诊断率对比中，切割术组（90.48%）高于抽吸术组（83.05%），差异无统计学意义（P>0.05），然而在病理分类诊断率对比中，切割术组（90.48%）则明显高于抽吸术组（47.46%），两组对比差异具有统计学意义（P<0.05），这提示我们在肺部毛玻璃样病变的定性诊断中，穿刺抽吸术与切割术的恶性诊断率无明显差异，但切割术在对恶性疾病进一步的分类方面体现出较为明显的优势。穿刺切割术比抽吸术更有利于肺部毛玻璃样病变的分类诊断，这归功于穿刺切割术获取的组织标本量较抽吸术多，除了可以常规细胞涂片病理学检查，还可以行免疫组化检查有关。而病理学检查结合免疫组织化学检查更有利于病理的分类、分型。此外，活检切割术取得的病理组织标本还可以进行基因靶点检测，在明确诊断的同时，进一步为选择药物靶向治疗及耐药指标测定等提供参考，更符合现代肿瘤个体化靶向治疗对病理诊断的要求。CT引导下肺穿刺术的不良反应主要有（血）气胸、痰中带血及肺内出血等，（血）气胸是肺穿刺最常见的不良反应，本研究中，穿刺抽吸术与切割术的主要不良反应为（血）气胸和痰中带血，穿刺抽吸术（血）气胸和痰中带血的发生率为均5.08%，相比穿刺切割术（血）气胸的发生率为11.90%，痰中带血发生率为14.29%，抽吸术的并发症发生率虽然相对较低，但两组的差异尚无统计学差异。肺穿刺不良反应的发生率除了与慢性阻塞性肺病有关外，还与使用的穿刺针粗细有关，理论上使用套管式活检枪口径较粗的并发症发生率应该较高，而使用18～22 G 的PTC细针穿刺的并发症发生率应该较低，但本研究发现穿刺抽吸术与切割术两组患者的（血）气胸、痰中带血和肺内出血等并发症的发生率均较低，且两组比较差异无统计学意义，因此可以认定两种活检方法均为安全有效的穿刺检查。相关文献报道[10-13]，为尽最大可能减少不良反应的发生率，穿刺术前应严格把握好肺穿刺的适应证，并对患者进行必要的心理辅导，稳定患者情绪，对患者进行呼吸训练；术前详细阅片，设计进针路线时避免经过肺大泡、支气管扩张病变及叶间裂；局部麻醉时尽量深，但不要穿透胸膜，而且局麻针穿刺点及进针方向要与穿刺针的穿刺点和进针方向保持一致；穿刺时选择适当的进针路径，以减少穿刺次数。以上举措可以有效降低不良反应的发生率[14-16]。endprint

綜上所述，CT引导下经皮肺穿刺术中的抽吸术与切割术均为安全、有效、便捷的诊断技术，切割术在病理分类诊断及后续治疗检测方面均优于抽吸术，而两者的不良反应并无明显差异。总结与比较两种诊断技术的差异及不良反应有利于临床上进一步发挥它们的优缺点，充分发挥两种穿刺诊断技术的益处。在患者条件和其他客观条件允许的情况下优先选择切割术，便于临床上对肺部毛玻璃样病变进行充分诊断、有效治疗。

参考文献：

[1]Winn N，Spratt J，Wright E，et al.Patient reported experiencesof CT guided lung biopsy：a prospective cohort study[J].Mul-tidiscip Respir Med，2014，9（1）：53.

[2]沈健，陈珑，倪才方，等.CT引导下经皮穿刺同轴活检术在肺部病变诊断中的应用[J].实用放射学杂志，2014，30（1）：108-110.

[3]何剑，朱柠，陈小东.同轴活检枪在肺穿刺活检中的应用体会[J].实用放射学杂志，2014，31（7）：1182-1185.

[4]陈克敏，黄蔚，吴志远.CT引导下肺活检和并发症的预防[J].介入放射学杂志，2011，20（2）：163-165.

[5]梁洪享，黄燕，丁罡.CT引导细针穿刺活检术诊断肺部病灶的应用与进展[J].医学综述，2011，17（11）：1714-1716.

[6]韩洪林，孙景玲.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部肿块的临床诊断价值[J].现代医用影像学，2016，25（1）：23-26.

[7]梁改琴，贾有福，张倩.CT引导下肺穿刺活检安全性措施探讨[J].中国临床研究，2014，27（2）：222-223.

[8]张莹，刘晖，王在义.110例CT引导下经皮肺活检的临床分析[J].医学信息，2013，26（4）：345.

[9]周国永，刘伟波，张翠禄，等.多层螺旋CT引导下经皮穿刺活检术的临床应用优势分析[J].中国当代医药，2017，24（16）：124-127.

[10]戴轶，徐春明，杨伟.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性肿块诊断价值的探讨[J].临床肺科杂志，2013，18（1）：11-13.

[11]姜生富.CT引导下肺穿刺诊断肺内占位的应用探讨[J].航空航天医学杂志，2014（8）：1065-1066.

[12]王斌，伍安，范晔，等.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部恶性肿瘤的诊断价值[J].中华医学杂志，2013， 93（38）：3023-3026.

[13]杨雯，李倩，孙文逵，等.CT引导下经皮肺穿刺活检在老年孤立性肺结节中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2014，（11）：1015-1018.

[14]黄迪开.CT引导下行孤立性肺结节穿刺活检术的临床运用进展[J].广西医科大学学报，2014，（5）：875-877.

[15]官彬，刘俊玲，鹏程，等.多层螺旋 CT 定位下经皮细针穿刺联合病理免疫组化在肺小结节病变诊断中的临床应用[J].中国实验诊断学2015，（3）：427-429.

[16]刘运秋，王丽晔，唐晓霞，等.CT导引下经皮穿刺肺活检术取材方法对不同大小的肺部病变诊断价值及安全性的研究[J].中国现代医学杂志，2013，23（31）：108-112.编辑/李桦endprint