两种入路治疗C型肱骨髁间骨折的疗效分析

陈小亮　马锋　王立峰

摘要：目的 比较经尺骨鹰嘴截骨入路和经肱三头肌舌形瓣入路手术治疗C型肱骨髁间骨折的疗效。方法 将50例患者随机分成两组，经尺骨鹰嘴截骨术组24例，经肱三头肌舌形瓣术组26例。结果 48例患者隨访6～19个月，平均12.8个月，骨折全部愈合，平均愈合时间5.6个月。经尺骨鹰嘴截骨入路术后优良率达91.30%，经肱三头肌舌形瓣入路手术优良率68.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗C型肱骨髁间骨折的疗效明显优于经肱三头肌舌形瓣人路。

关键词：C型肱骨髁间骨折；经尺骨鹰嘴截骨入路；经肱三头肌舌形瓣入路

中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0051-02

Abstract：Objective To compare the curative effect of type C humerus intercondylar fracture treated with olecranon osteotomy and trochanter tongue flap surgery.Methods 50 patients were randomly divided into two groups.24 patients underwent olecranon osteotomy and 26 patients underwent triceps brachii tongue flap surgery.Results 48 patients were followed up for 6 to 19 months with an average of 12.8 months.The fractures healed all with an average healing time of 5.6 months.The excellent and good rate was 91.30% after the olecranon osteotomy，and the excellent and good rate was 68.00% through triceps brachii flap flap approach，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Surgical treatment of type C humeral intercondylar fractures through the olecranon osteotomy approach is superior to triceps brachii tongue flap.

Key words：C-type humerus intercondylar fracture；The olecranon osteotomy approach；The triceps tongue flap approach

近年来，由于交通及建筑业的快速发展，高能量损伤的C型肱骨髁间骨折越来越多。C型肱骨髁间骨折属关节内骨折，常遗留关节功能障碍，而获得良好治疗效果的重要前提是充分显露肱骨远端。我院自2009年1月～2015年1月，分别选择经尺骨鹰嘴截骨入路和经肱三头肌舌形瓣入路两种入路作比较，探讨其治疗疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2009年1月～2015年1月在我科行手术治疗的肱骨髁间骨折患者50例，随机分两组，经尺骨鹰嘴截骨入路行复位内固定术（简称截骨组）共24例，男性18例，女性6例，年龄19～56岁，平均年龄（38.9±8.6）岁，骨折按AO/ASIF分型：C1型6例、C2型8例、C3型10例；经肱三头肌舌形瓣入路行复位内固定（简称舌形瓣组）共26例，男性19例，女性7例，年龄16～58岁，平均年龄（40.5±9.9）岁，骨折按AO/ASIF分型：C1型8例、C2型10例、C3型8例。手术时间为伤后4 h～14 d。两组之间在年龄、性别、临床表现等方面经统计学处理没有显著差异。

1.2方法

两组均取肘后正中偏尺侧弧形切口至深筋膜，分离尺神经并保护，完全显露鹰嘴和肱三头肌腱膜。截骨组：在尺骨鹰嘴远侧2.0～2.5 cm处向冠状突，肱二头肌止点近侧呈“V”字形截骨，将截断的尺骨鹰嘴连同肱三头肌向向近端翻转，充分完全暴露鹰嘴窝和肘关节，等完成手术后，鹰嘴予以复位并采用克氏针钢丝张力带固定。舌形瓣组：用刀沿肱三头肌腱膜边切开，使腱部仍连于肌肉，将肱三头肌腱膜做成舌形瓣，使其与肌肉分开。瓣的蒂在远端，附着于鹰嘴，将舌形瓣翻向远侧，然后于中线切开其余肌纤维，暴露骨折端。两组固定顺序原则：首先复位内外髁骨折，全螺纹钉或空心钉固定，把肱骨髁间骨折变成髁上骨折，复杂骨折变成简单骨折。然后复位髁上骨折，选择合适内固定固定，术毕将尺神经常规前置。

1.3统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计数资料采用？字2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

48例患者获得随访，随访6～19个月，平均12.8个月。两组均骨性愈合，平均愈合时间5.6个月。

2.1并发症比较

截骨组2例（C2型1例，C3型1例）出现异位骨化，3例（ C2型1例，C3型2例）出现创伤性关节炎表现。1例56岁女性出现鹰嘴张力带钢丝松动，予以石膏固定1月骨愈合，术后有2例出现尺神经症状，两周内消失；舌形瓣组4例（C1型1例，C2型1例，C3型2例）发生异位骨化，2例（C3型）出现创伤性关节炎表现，1例（C3型）外侧髁钢板螺钉松动。 两组比较无统计学意义。endprint

2.2肘关节功能比较

根据Aitken和Rorbeck的肘关节功能评定标准进行评定。截骨组23例，半年内肘关节活动度恢复情况：优16例，良5例，可1例，差1例，优良率占91.30%。舌形瓣组25例，半年内肘关节活动度恢复情况：优8例，良9例，可5例，差3例，优良率占68.00%。两组优良率差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肱骨髁间C型骨折复位的基本要求应当是保持三线（肱骨远端的两柱和滑车）的机械和生物力学的稳定性，而其前提是最佳的手术入路，选择最佳入路的两个标准：一是能够充分暴露骨折部位，二是术中对周围软组织损伤小[1]。经肱三头肌舌型肌瓣入路仅能显露肱骨远端46%的关节面及显露肘关节前方较差，需斜形切断肌腹，这样势必造成肌纤维断裂断面出血，术后肌肉的瘢痕愈合限制了肘关节的早期功能锻炼，影响关节的运动[2]。经尺骨鹰嘴截骨入路可以显露肱骨远端57%的关节面，避免肱三头肌损伤，内固定术后肘关节粘连少，僵硬程度轻，关节能早期功能锻炼[3]。但是固定处易出现疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出是其比较突出的缺点[4]，其中最难以接受的医原性并发症是截骨不愈合或延迟愈合[5]。但Ramsey等[6]认为处理肱三头肌舌型肌瓣入路引起的肌肉愈合失败要比处理鹰嘴截骨后的骨不连麻烦的多。Ring等[7]对45例患者行鹰嘴截骨后鹰嘴愈合率为98%。刘福全认为截骨对术后功能无明显影响而且有利于肢体功能恢复[8]。刘林涛等[1]对三种截骨方法进行Mayo评分，多平面“V”形截骨优于经尺骨纵轴垂直平面截骨及关节外斜行截骨。本组尺骨鹰嘴截骨均采用多平面“V”形截骨，将尺骨鹰嘴及肱三头肌向近端翻转，去除對肱骨远端的遮挡，使肱骨下端显露更加充分，利于两侧副韧带的保护，骨折复位极为方便[9]，而且这种截骨增加了截骨面，有利于截骨愈合，本组23例中1例56岁女性出现鹰嘴张力带钢丝松动，考虑与骨质疏松有关，但最终骨愈合，其同时影响了肘关节功能，出现1例差病例。截骨组3例、舌型瓣组2例出现创伤性关节炎表现，主要原因关可能与原发伤，骨关节炎节面骨折对位不良，韧带损伤修复不善，或因关节内游离骨碎片，关节软骨原发损伤及截骨组截骨引起二次损伤等有关。骨关节炎的预防主要要求术者尽可能使肘关节尤其是关节面达到解剖复位，保持关节面平整，避免关节软骨损伤，术后早期指导患者正确进行功能锻炼，截骨组可以做到相对好的预防。对于异位骨化问题，Kundel等[10]发现Ⅰ，Ⅱ级的异位骨化对关节活动度的影响并不大，且截骨组2例异位骨化为Ⅰ级，术后1.5年随访时功能评价为良。黄雷等[11]研究发现尺神经是否前置对术后尺神经炎的发生并无统计学意义上的差异。本组发现内置物与尺神经相距较近，因此常规将尺神经前置。截骨组早期有2例出现尺神经症状，2 w内消失，考虑与止血带及术中牵拉所致。

肱骨髁间C型骨折由于特殊解剖关系，传统肱三头肌舌型肌瓣入路，术后功能差。Hotchkiss等认为[12]，术后制动时间过长，不论采用何种手术方式均会导致关节纤维化和僵硬，可见早期功能锻炼的重要性。本组截骨组由于行坚强内固定，达到骨与骨的接触，可早期功能锻炼，其肘关节优良率为91.30%，与舌形瓣组手术优良率68.00%比较有统计学意义。

参考文献：

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编辑/成森endprint