肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因分析及诊治

刘江超　杨双强

摘要：肺癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一，经过医疗技术的改进及医护人员的努力，虽然在诊疗方面得到了一定提高，但仍然存在许多问题。其中肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘为其最严重的并发症之一，患者住院时间延长、 医疗费用增加，而且容易引起呼吸衰竭、胸腔严重感染、 脓毒症、 多器官功能衰竭等，是引起患者圍术期死亡的最主要原因之一。该文系统分析了肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的原因、临床表现及诊治，将有助于防止肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘的发生及合理治疗。

关键词：肺癌；全肺切除；支气管胸膜瘘；原因

中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0024-03

肺癌是严重危害人类健康的一种高发肿瘤，其发病率及死亡率均位居各类肿瘤之首[1]，外科手术在肺癌治疗中占据重要地位，其中全肺切除术是肺癌手术治疗中的重要术式，虽然随着胸外科手术技术、麻醉管理及术后监护管理的提高，全肺切除术后并发症和死亡率均有明显下降，但支气管胸膜瘘仍是一种极其严重的并发症，文献报道其发生率约为1%～4%[2]，国内中国医科大学第四附属医院[3]报道其发生率为1.2%，昆明医科大学附属医院[4]报道其发生率为1.43%，其中全肺切除术后其发生率为4%～20%[5]，死亡率达到25%～71%[6]。

1 支气管胸膜瘘的原因

引起支气管胸膜瘘的原因众多，依据其致病机制的不同，支气管胸膜瘘的原因主要与手术操作、支气管残端过长、肿瘤残余、根治性淋巴结清扫、右全肺切除术后、新辅助放化疗、术后感染、术后机械通气、全身情况素等有关[7]。

1.1手术操作

手术操作技术是支气管胸膜瘘发生的关键因素[8]。手术操作不当，如缝合线结太密、太宽、缝合不严、残端的两角未完全闭合或线结松脱，应用支气管自动闭合器时过度挤压支气管残端，剥离支气管用力过大，支气管残端组织剥离太光，使支气管残端血液供应受阻，支气管残端肿瘤残余，癌组织破坏了支气管周围的血运，导致支气管残端愈合不良，提高了支气管胸膜瘘的发生率，支气管残端过长，分泌物容易积聚于盲端支气管内，导致支气管残端感染，形成溃疡，最终导致支气管残端破裂，形成支气管胸膜瘘。

1.2右全肺切除术后

右侧的全肺切除较左全肺切除易于发生支气管胸膜瘘[9]。这可能由于右主支气管较短，易于被肿瘤累及而在处理残端时常出现技术问题。另外右主支气管残端周围缺少有效的包盖和保护，术后仍停留在胸腔内，当胸腔积液增多时有可能浸泡在积液内。而左主支气管残端在术后缩回到主动脉后、纵隔内。再者右主支气管残端的血运主要来源于一条支气管动脉，术中过分游离和切除支气管周围组织可能损伤这支血管。右主支气管的管径较大，气管中线延长线成角较小，因而承受的气流冲力较左主支气管大，更易裂开。

1.3新辅助放化疗

经过大样本统计分析术前接受新辅助放疗是全肺切除术后支气管胸膜瘘的危险因素，可能因为术前放疗会影响血运，加重肺门周围纤维化，而新辅助化疗与支气管胸膜瘘的发生无显著相关性，但放疗加化疗会损伤支气管周围的血运[10]。

1.4术后感染

全肺切除术后发生感染以及感染控制不彻底都会增加支气管胸膜瘘的发生率[11]。可能因患者术后疼痛，咳嗽、咳痰较差，痰液蓄积在肺内，容易导致肺部感染，术中胸内止血不彻底或有残腔存留导致胸腔积液，继发感染。未能及时引流，支气管残端长期浸泡在积液或积脓中，影响支气管残端愈合。

1.5术后机械通气

全肺切除术术后因肺功能不良需要机械辅助通气，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积以及气压伤会导致支气管残端裂开等不利因素将影响支气管残端愈合[12]。

1.6全身情况

患者的全身情况与是否有支气管胸膜瘘有较大关系，全身营养不良，特别是蛋白缺乏使全身预防功能显著降低也易发生感染，引起支气管残端愈合不良，一些高龄患者由于组织愈合能力差，抵抗力低下易继发感染而导致漏的发生。有文献报道[13]糖尿病是肺切除术后发生支气管胸膜瘘的独立危险因素，可能与内分泌代谢紊乱和并发症，机体预防功能显著降低，对感染的易患性增加使瘘的发生率增大。

2 临床表现和诊断

支气管胸膜瘘多发生于术后7～14 d。其临床表现多种多样，主要表现为发热、胸闷、皮下气肿、刺激性干咳、呼吸困难、咳胸水样痰及顽固性打嗝等[14]。其中咳胸水样痰和皮下气肿为其典型症状，早期瘘时可见胸腔引流瓶内突然增加漏气。肺部可出现啰音及患侧胸部振水音等体征。如果出现上述症状、体征，即应考虑支气管胸膜瘘。胸部平片为诊断支气管胸膜瘘首选方法，胸片表现为手术侧胸腔内出现新的气液平，或向患侧移位的纵隔又回到中线位置，对侧皮下气肿和吸入性肺炎。美蓝试验是诊断BPF最常用而简便方法，经闭式引流管注入稀释的美蓝溶液后，若患者咳出淡蓝色痰，即可确诊。支气管镜检查是诊断支气管胸膜瘘的金标准，不仅可以发现瘘口，而且可以测量其大小[15-16]。但纤维支气管检查无法显示较细的支气管胸膜瘘和气管外病变。近年来有文献报道[17]多层螺旋CT（MSCT）能快速、简便地发现BPF，可以直接显示支气管与胸膜腔的相通，对BPF的诊断具有特异性。另外核素通气显像法可诊断BPF，安全方便，确诊率高，但因方法复杂，费用高而受限。支气管造影诊断支气管胸膜瘘的效果不佳，且存在加重胸腔污染的缺点，因此很少采用此方法。

3 支气管胸膜瘘的预防

支气管胸膜瘘临床一旦发生，后果严重，对患者的身心健康危害很大，治疗困难，因此应注意预防，了解支气管胸膜瘘的发病机制，对其积极预防有重要意义。

3.1术前准备

全面严格掌握手术适应证， 术前根据患者病情给予呼吸道准备、心肺功能锻炼、加强抗生素治疗、纠正贫血、 低蛋白血症、 水电解质紊乱。有糖尿病、高血压患者， 同时降血糖、降血压处理，新辅助放化疗后患者根据患者病情情况给予全面调整，待一般状况改善后进行手术，可提高手术安全性，减少支气管胸膜瘘的发生率[18]。endprint

3.2术中操作

手术方法的改进和技能的提高为预防BPF关键因素，术中小心解剖支气管，不应过度游离气管近端粘膜，尽量保留支气管动脉及其周围组织，以防止残端供血不足。闭合器关闭支气管残端时，需保留适宜长度支气管残端，激发完成后应检查切割是否完整，钉合针有无脱落。支气管残端应用可吸收线缝合，缝合应轻柔、 细致，缝合线粗细适当，针距要宽窄适中，打结松紧适度，严格检查残端是否漏气。残端闭合后，可用胸膜、奇静脉、心包或脂肪组织覆盖残端。另外支气管切缘常规送术中冰冻，确保残端无瘤原则[19]。

3.3术后管理

术后减少机械通气，给予有效的抗生素治疗，合理留置胸引管，术后积极加强营养支持治疗，防止水电解质紊乱。协助患者咳嗽排痰，避免肺部感染、肺不张、低氧血症。

4 支气管胸膜瘘的治疗

对于BPF，预防依然是关键。应早期诊断，早期治疗，区别对待早期与晚期患者。李洋[20]等认为全肺切除术后1个月内发生的支气管胸膜瘘，如果患者心肺功能良好，胸腔污染较小，均应再次手术关闭瘘口。我国解放军总医院第一附属医院胸心外科[13]对全肺切除术后支气管胸膜瘘12例患者采取早期手术治疗，术后配合胸腔持续冲洗，取得了良好效果。手术方法多采用原切口进胸关闭瘘口，另给予肋间肌、心包、大网膜、胸膜等包盖支气管残端。对于心肺功能较差，不能再次耐受手术，或已经形成明显脓胸，应积极给予胸腔闭试引流，同时可注入庆大霉素或卡那霉素，或选用尿激酶+碳酸氢钠从洗，行胸水培养，选用敏感抗生素[21]。另外需加强全身营养，纠正低蛋白血症，改善全身身体状况。内镜下生物胶封闭瘘口主要适用于瘘口较小的支气管胸膜瘘，具有创伤小、可多次进行的优点，缺点是容易复发，较大瘘口效果不佳。Ishikawa等[22]采用此法治疗4例支气管胸膜瘘，其中对于3例小于6 mm的瘘口患者均康复出院。复旦大学附属中山医院的葛黎等报道19例支气管胸膜瘘用医用胶多次在纤维支气管镜下注射取得较好效果。

5 总结

全肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率和病死率是可以降低的，术中合理操作、常规行支气管残端包裹对预防支气管胸膜瘘的发生有积极作用，如果出现BPF，早期诊断和治疗是降低其病死率的关键，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，从而减轻患者的痛苦，缩短康复时间。总之，提前预防支气管胸膜瘘发生和及时治疗是加快肺癌全肺切除术恢复的重要举措。随着医疗技术的发展和手术方式的改进， 在不久的将来肺癌全肺切除术术后出现并发症的概率会得到有效控制， 降低肺癌患者的痛苦和经济负担。

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編辑/成森endprint