孕前与孕期甲状腺功能异常患者的筛查与防治研究

薛桂芳

摘要：甲状腺激素是在人体的发育和生长过程中起着重要的作用，尤其是胎儿的神经系统发育，若妊娠期出现甲状腺激素分泌不足可增加流产、早产、妊高症、胎盘早剥等不良妊娠事件的发生率，还可能导致胎儿神经系统发育障碍。近年来，由于临床上对妊娠期甲状腺疾病筛查的重视度不断提高，妊娠期甲状腺疾病的发病率呈明显上升趋势，因此加强孕前和孕期的甲状腺筛查力度、扩大筛查的范围，并对孕前与孕期采用不同的防治方法，是保障母婴健康，减少新生儿缺陷的有效手段。本文就甲状腺疾病的筛查方法以及防治方法进行讨论。

关键词：甲状腺功能异常；孕前；孕期；筛查；防治

中图分类号：R714.256 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0022-02

妊娠期甲状腺疾病的临床症状和体征具有复杂性、多样性的特点，而且还不具有特异性，特别是发生在妊娠早期时，很容易被孕早期的生理现象所掩盖，造成漏诊误诊，影响治疗[1]，是近十几年来以来妇产医学界与内分泌学界所重点进行研究的热点。因此加大临床治疗的力度，并根据不同时期甲状腺功能异常产生的结果总结相应的防治方法。

1孕前与孕早期甲状腺疾病筛查方法

1.1筛查范围的选择

据相关资料显示，国外采用高危人群筛查策略有30%的甲减妇女漏诊，而国内采用高危人群筛查策略被漏诊的甲减妇女高达80%[2]。因此为了保证筛查的全面性，除了对有甲状腺疾病史、甲状腺手术史、甲状腺家族病史、甲状腺肿、甲状腺抗体阳性的妇女、有甲减的症状或临床表现的妇女、不孕不育的妇女、进行过头部放射治疗的妇女、BMI>40 kg/m2的肥胖症患者、1型糖尿病患者、白癜风患者、肾上腺功能减退患者、甲旁亢患者、萎缩性胃炎患者、恶性贫血患者、系统性硬化症患者、系统性红斑狼疮患者、干燥综合征患者、30岁以上妇女、有服用胺碘酮或者锂进行治疗的妇女、以及碘放射性造影剂暴露的妇女等高危人群进行筛查外，可以对每一个孕前以及孕早期的妇女进行筛查，尽量扩大筛查范围[3]。

1.2孕期甲状腺参考指标的选择

妊娠期间甲状腺功能会出现一系列的变化，因此不能采用非孕期的甲状腺功能标准去进行评估，需要建立适用的相关指标参考范围[4]。目前根据我国的现状筛查指标主要选用的有血清TSH、FT4、TPOAb等，而筛查时机最好在怀孕前进行筛查，已怀孕妇女则需要在妊娠8 w以前进行筛查[5]。妊娠甲状腺指标的参考范围确定是保证筛查准确性的关键。目前常用的参考值确定方法主要有参照相关指南推荐的参考值或者本院或者本地区的妊娠参考值两种方式[6]。因为正常人群的甲状腺功能会受所在地区的碘营养状态以及所用的检测试剂和方法的影响，因此采用指南推荐的参考值并不一定适合。建议可以依照NACB的标准确定本地区或者本院的参考值范围[7]。

2筛查早孕期甲状腺功能的必要性

2.1孕期甲状腺疾病高危人群

通过2012年制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，其主要有甲状腺手术史或者是疾病史，或碘治疗史，甲状腺肿，甲状腺疾病家族史，甲状腺自身抗体为阳性，甲状腺功能减退，1型糖尿病，不孕妇女，体重指数在40 kg/m2、年龄>30岁的肥胖症妇女，利用碘酮进行治疗且最近碘造影剂在外面暴露的妇女，曾有过人工流产和早产史的妇女，以及那些在碘十分缺乏地区生活过的妇女等。此外，还包括系统性硬化症、系统性红斑狼疮、甲状旁腺功能亢进症、肾上腺功能减退症等其他自身免疫疾病。通过对上述人群的筛查，发现大约有30%～80%左右的甲状腺功能亢进症、亚临床甲减和甲亢的漏诊，根据成本效益的分析结果显示，整个妊娠人群的筛查比不筛查的情况优，这项指南普遍适用于那些有条件的医院或者妇幼保健部门等筛查甲状腺功能。

2.2确定孕期甲状腺功能的参考指标

孕期甲状腺的相关激素与自身抗体水平会发生一系列的变化，血清甲状腺指标的参考值在一定程度上也会相应的发生改变，为此在孕期需要将特异性的血清甲状腺指标的具体参考范围有效的建立起来。本地区试剂的检测情况与碘营养的具体情况在很大程度上会对本地区正常人群甲状腺指标测定值造成严重的影响，因此每个医院需要将本地区正处于妊娠期的游离T4与甲状腺激素建立起来，作为一个参考值。同时，正常妊娠除了会造成生理性的改变以外，还会促使孕早、中、晚期需要有其各自 TSH 和 FT4 参考值范围，根据我国指南和美国甲状腺协会（ATA） 推荐建立妊娠3 期（孕早期、孕中期、孕晚期）的特异的血清甲状腺指标参考值，参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB） 推荐的方法，参考值范围是2.5～97.5 th。参考值范围本身的合理性在一定程度上有助于对妇女的甲状腺功能进行正确的评估，在此基础上才能有针对性的根据孕前与孕期制定出科学合理的防治策略，进而孕前与孕期等方面的保健工作才能做好。

3各个时段甲状腺异常的防治方法

3.1孕前的甲状腺异常防治方法

3.1.1孕前检查甲减患者 临床上常用的方法为采用左甲状腺素进行替代治疗，使TSH保持在可怀孕的正常范围内，一般以0.1～1.5 mU/L最为理想，怀孕后仍需定期检查TSH、FT4水平，一但发现异常要及时调整治疗策略[8]。

3.1.2亚临床甲减患者 而对于孕龄期妇女检查出亚临床甲减，可以适当的补充铁剂、维生素B12、叶酸等，或者暫时不做处理，进行动态观察，待妊娠后根据孕早期的相关指标参考值进行评估后，给予恰当的处理方法。

3.1.3甲亢患者 “甲亢”是甲状腺功能亢进症简称，临床上有80%的甲亢因弥漫性毒性甲状腺肿引起的，是一种自身免疫系统疾病[9]。甲状腺病毒可能会引起流产、妊高症、早产、胎儿发育异常、极低体重儿、死胎以及孕产妇心衰等严重的不良妊娠时间，危害孕产妇和围产儿的生命，因此建议先暂停孕育计划，先对甲亢进行治疗，康复或者病情控制稳定后再考虑妊娠事宜。对于病情较轻的患者可以采用药物进行治疗，抗甲状腺药物有两种-咪唑类和硫氧嘧啶类，临床常见的有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，但有相关报道称甲巯咪唑可能会导致胎儿畸形，因此不建议使用，用药过程中要注意用药的不良反应[10-11]。不管患者采用何种方式进行治疗，均需要提醒患者6个月内不宜受孕。endprint

3.2孕期甲状腺异常防治方法

3.2.1孕早期甲减患者的治疗方法 甲状腺激素是人体生长发育过程中不可缺少的激素之一，尤其是在怀孕的前半期，母体甲状腺是胎儿所需的甲状腺激素唯一来源，母體甲状腺激素的轻微缺乏都可以导致胎儿的神经系统产生不可逆的损伤，同样也会对胎儿的视力造成影响，而且甲减还会引发流产、早产、妊娠期高血压、胎盘早剥等不良妊娠事件。因此对于孕期的甲减一定要早发现早治疗。

最佳的方式为采用左甲状腺素L-T4进行TH替代治疗，并且要尽快尽早使甲状腺激素恢复并维持在正常水平。而对于孕前发现甲减在进行治疗过程中意外妊娠的患者，为了减少患者出现不良事件的发生率应当在患者可承受的范围内，增加药量，使患者的甲状腺激素水平尽早达到正常水平，减少对胎儿的损害，一般增加25%左右为宜，治疗目标以本院或者本地区设置的参考值范围为参照标准]。

3.2.2孕早期亚甲减患者的治疗方法 孕早期发现亚甲减患者时，具体的处理方法要结合患者的TPOAb检测结果，确定相关的处理方法。若结果为阳性时，建议及时采用TH替代方法进行干预治疗。但对于TPOAb检测结果为阴性的患者是否需要接受治疗或者采取何方式进行治疗并没有明确的定论，而对于TH替代治疗是否会影响TPOAb检测结果为阴性亚甲减患者的妊娠结局，也缺乏有利的临床依据支持，因此可以征询患者的意愿是否要进行TH替代治疗。

3.2.3孕早期甲亢患者的治疗方法 孕期的甲亢治疗难度较孕前明显增加，放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌的。而手术治疗也需要有合适的时机，所以对于妊娠期甲亢的治疗主要以抗甲状腺药物治疗为主。主要有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，但有报道称甲巯咪唑可能导致胎儿畸形因此要慎用。患者在治疗过程中要定期做检测，治疗初期以1次/2 w为宜，之后可以延长至1次/2～4 w，随着患者的临床症状和甲状腺功能改善应逐渐减少药量，患者采用最小剂量维持甲状腺功能数周后，可以停药，但停药后要加强检测，一旦出现复发要及时再次进行药物治疗。

综上所述，为减少不良妊娠事件的发生，应加大孕前和孕早期的甲状腺疾病筛查力度，对于已发病的妇女进行及时合理的处理措施，是较为有效的方法。建议孕前，妇女能够将自身的机体调整到最佳的状态下再进行受孕，如果已经怀孕则需要对其机体进行合理的调整，并且更多的防治方法还需要更多的相关人员进行长期的、持续的研究和总结。

参考文献：

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[2]秦宁宁，王秀梅.孕期甲状腺功能异常及其抗体阳性流行病学调查[J].中国现代医生，2015，08（12）：100-101.

[3]秦峰.妊娠期甲状腺功能筛查对妊娠结局的影响[J].中外医学研究，2016，15（05）：107-108.

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[5]马艳.妊娠期甲状腺疾病的筛查及治疗[D].安徽医科大学， 2015.

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[11]徐玉娟.妊娠前半期甲状腺疾病筛查及检测指标的分析[D].东南大学， 2015.编辑/李桦endprint