全面二孩时代：如何破解儿科之困

全面二孩时代，人们对优质儿科医疗资源的需求日益旺盛，使得原本就存在的儿科医生缺口更加凸显，如何能在短时间内将儿科做强？

儿童是个数量庞大的特殊群体。据统计，截至2015年底，我国0～14岁儿童人数2.27亿，占全国总人口的16.52%；其中0～6岁儿童超1亿次，约占世界同龄人口的20%，现每年新出生人口约1680万。全面二孩时代，人们对优质儿科医疗资源的需求日益旺盛，原本就存在的儿科医生缺口更加凸显，如何能在短时间内将儿科做强？2017年11月4日，第十一届中国医院院长年会分论坛上，来自全国各地的知名医院院长和儿科专家们就如何破解儿科之困进行了深入交流。

儿科资源现状严峻：缺口大 不均衡

在业界，经常会听到“儿科医生荒”的声音；在患者群，“孩子看病更难”的抱怨不绝于耳，到底中国儿科医疗资源的真实情况是怎样的呢？

据中华医学会儿科分会和中国医师学会儿科分会于2015年6月-2016年10月在全国范围内展开的对2014年全年的儿科医疗资源的调查，全国儿科医生数量为135524名（其中60岁以上5798名），每千名儿童儿科医生数（PPTC）为0.601名，数据还显示，儿科医生数与5岁以下儿童死亡率呈负相关。

城乡儿科医生年龄构成均以小于35岁为主，学历构成均以本科学历为主。不过，博士和硕士分布差异显著。博士和硕士在城市地区有24.3%，而在农村地区只有3.3%。本科学历在城市占比为63.7%，农村只有53.1%，大专中专在农村仍然占比43%。这说明农村提供儿科服务的学历层次是比较低的。

中国儿科医生的分布在各省区市呈现严重不均，贵州、宁夏等每千名儿童医生数目仅0.30名左右，北京、上海等地区超过1.0名。

“全面二孩”开放后，预测2020年儿童数目为2.92亿，而2020年目标是0.69名儿科医生/千儿童。这意味着中国面临着65956名儿科医生的缺口。

上海交通大学医学院附属新华医院院长孙锟分析认为，解决儿科医生总体数量缺乏的可能途径有：首先是盘活存量，充分利用可看儿科的110438名全科医生，主要方式是通过多点执业和合理利用退休人员。而长期解决的方法是培养儿科医生，成立儿科系，使住院医师规培和专科医师规培一体化。同时，合理优化配置儿科医疗资源，政策制定的精准性，“不能全国一盘棋，搞一刀切”。

他表示，针对以上我国总体儿科医生数目不足，儿科资源配置存在严重的地区、城乡和省份不均，总体学历水平不高，流失率高的情况，如何精准化地提高儿科服务的数量和质量，合理优化配置儿科资源是目前工作的重点。

儿科医学人才：从培养入手

和欧美发达国家相比，我国儿科医生学历水平较低，存在巨大差距。孙锟也认为，这支儿科医生的队伍，对我国儿童的健康事业作出了令世界瞩目的成绩，中国0～17岁儿童是2.79亿，占全国总人数的21%，占世界儿童总人数的15%（2010年数据）。近年来，婴儿死亡率及5岁以下儿童死亡率持续下降，其中5岁以下儿童死亡率从2002年的34.9‰下降到2011年的15.6‰，提前实现联合国千年发展目标。我国卫生财政开支占GDP的5.5%，居于世界第122/196位，我国5岁以下死亡率却居于世界第79/196位，这也给世界其他发展中国家提供了范本。因此，虽然我国高学历儿科医生占比低，但绝对值高，可以发挥带头作用。

在儿科医学的人才培养方面，重庆医科大学附属儿童医院院长李秋认为，应该脚踏实地根据国家需求导向儿科医学人才培养。

一方面是普惠教育，即以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系基本建立，目的是短时间内补充基层儿科医生数量，推进基层儿科诊疗服务能力。“统筹规划，高等医学院针对社会需求，根据不同层次培养专科（补充乡镇社区）、本科（针对区县）的儿科医生及具有儿科技能的护士、医技人员，可以满足目前三、五年中紧缺儿科医生的教育，其中转岗培训是一个非常好的出路。待儿科医生荒解决后，再继续教育或专科培训。”

另一方面是精英教育，即以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体，目的是提高儿科医疗水平、儿科医疗创新能力和疑难重症处理能力，减少慢性病、流行病的发生，对疾病预防、病因发病机制研究、新的治疗方法进行探索。综合性的大型三甲儿童医院则应该注重专科化、专业化，以科研、教学、临床协同来实现精英化教育，培养诊治疑难杂症或儿科医学研究方面的人才。

李秋表示，大众化的教育能够保证基层儿童能够看得上病，且有专业的儿科医生进行诊治。同时，在高等学历教育当中，不同医院、不同学校培养不同的人才。“所以，儿科医学精英化教育思考当中，我们一定要知道面临什么情况，社会需要什么，我们就给予什么。”

整合儿科优质资源：从医联体入手

中国各等级医院的儿科工作量是怎样的？调查显示，2014年全国儿科门诊量5.0亿；全国儿科急诊量9000万。各省区市之间，不同等级医院的儿科医生的工作量存在严重不均，二级医院儿科各省区市均约占20%。民营医院严重不足，绝大部分私立医院分布在北京、上海。

孙锟以上海为例进行了说明，上海市儿科年门急诊人次1.6千万，主要集中在二、三级综合医院（46.7%）和公立儿童专科医院（33.2%）。基层医疗机构提供成人门急诊服务的59.4%，但在儿科门急诊服务方面只提供18.4%，相对来说，基层医疗机构的儿科服务严重不足。上海市儿科床位总数3963张，其中二、三级综合性医院49%，公立儿童专科医院占45%，基层医院无开放床位数。

“在较低水平，5岁以下儿童死亡率随着三级医院工作量比例的增多而明显下降。当三级医院工作量的占比到达一定的比例，5岁以下儿童死亡率趋于稳定。拐点出现在三级医院工作量占比约30%左右。”

医联体是构建分级诊疗体系的重要载体，从2012年创办到2015年，首都医科大学附属北京儿童医院实行三年“三步走”战略，走出了一条可靠的儿科医联体模式。专科医联体内成员覆盖华北、华南、西南和中部地区，成员单位均为独立法人，通过集团成员之间的专家、临床、科研、教学、管理、预防6个共享，建设远程会诊中心，实现“患者不动，专家移动”的目标。

北京儿童医院通过开展学术交流、搭建科研平台、实施科室共建、远程会诊、专家团队赴各地巡诊手术等方式，提升了集团医院的综合水平，带动了全国儿科整体水平的提升。这让患者足不出省就能享受到全国一流的诊疗服务。

有媒体统计了北京儿童医院门急诊量数据，2014年北京儿童医院的门诊量为337万，到2015年门诊量下降约20万。北京儿童医院跨区域的专科医联体取得了明显的效果。

国家卫生计生委主任李斌曾表示，“北京儿童医院就是儿童专科联盟的一个龙头单位，他们通过人员培训、疑难重症会诊支持联盟内医院。而且，通过对口支援，北京儿童医院的医生也可以到联盟内部的其他医院去服务。”

谈及医联体建设的经验，北京儿童医院副院长葛文彤表示，要以社区首诊为基础，双向转诊为途径，分级诊疗为体系；同时，医联体内要有相对统一的利益主体，相对一致的管理体制，相对规整的资源布局，相对完善的需方政策，相对专业的管理人员。此外，建立完善的医联体运行机制，在技术、人才、管理、信息方面分别对接，制定便捷化流程，提供激励化政策，统一标准化服务，建立系统化平台。

防止儿科人才流失：从绩效入手

近三年内，17022名儿科医生流失，平均流失率为12.6%，公立医院的流失率为12.5%，私立医院流失率为20.1%，基层医疗机构流失率最高，儿童专科医院最为稳定,流失率仅5.3%。这一趋势在城乡医疗机构中相仿。35岁以下儿科医生流失率较高，城乡相仿；城市中，学历越低流失率越高；农村本科学历最为稳定。

如何防止儿科人才流失？中国医科大学附属盛京医院副院长郭锡斌认为，大型综合型医院应该加强儿科的专业化建设，提供足够合理的发展空间，关注支持儿科人才的培养，对儿科绩效政策的倾斜。“儿科事业发展动力是让儿科医护人员满意”。

“为什么医生不爱干儿科？儿科医生工作量大、风险高、收入低、地位不受重视、职业前景不理想等因素是主要原因。”郭锡斌说。

为此，中国医科大学附属盛京医院将绩效政策向儿科倾斜，实行综合目标管理与绩效考核相统一的津贴分配制度，向一线临床岗位倾斜，与医疗工作量、医疗质量和服务质量挂钩，体现多劳多得，优绩优酬。医院以提高效率、降低成本为绩效管理目标，绩效考核分数根据科室工作的社会效益、技术含量、风险程度、成本控制、劳动强度、工作岗位等确定，药品收入、耗材收入不计入医疗收入指标。

同时，在绩效考核体系中，儿科岗位被赋予了更高的权重系数。由于儿科医疗任务繁重，儿科医务人员的平均收入在全院科室排名中位居前列。在护理垂直管理模式下，护理绩效考核体现对儿科的政策倾斜，如儿科静脉输液0.9分/次，而成人静脉输液0.3分/次。分级护理的绩效差别也让儿科护士受益。以工作量和服务质量为基础的绩效考核，改变了传统思维，有利于做强儿科，也获得了儿科医护人员的支持。

郭锡斌还表示，儿科的优质品牌是对综合医院非常好的品牌宣传和营销。成人科室患者陪诊1～2人，儿科患者陪诊3～4人。做强儿科可以带来更多的其他专业患者。它会促进其他相关专业学科的发展，如检验、影像、内镜、麻醉、输血、感染病等。

用好儿科人才：从人才规划入手

当下，人民群众对儿童健康的迫切需求，与儿科不发展被忽略的现实两者之间形成尖锐矛盾。青岛妇女儿童医院院长邢泉生表示，如果盲目实施补救措施，就会造成追求数量忽略质量的情况。内科医生转儿科、降低儿科录取线等补救措施可能短期见效，长期可能适得其反，拉低儿科医生整体素质，降低儿科医生原有的品质与尊严。

儿童专科医院对缓解儿科就医难具有先天的优势。儿童医院的人均医生服务量最高，是提高疑难杂症诊治率的关键。因此，儿童专科医院要未雨绸缪，做好医院的人才顶层设计。邢泉生认为，人才是源动力，是医院发展的第一生产力。为了吸引和留好儿科人才，青岛妇女儿童医院人才规划的总体思路是：用好现有人才，引进急需人才，规划未来人才。

邢泉生认为，对于现有的人才，在顶层设计人才梯队，防止人才断层和流失；留住关键人才，做好人才储备；搭建人才培养平台，做好人才培养。引进急需人才，重视特殊人才对于科室发展的引领作用。规划好未来人才，更加注重人力资源规划，重心从“数量”转移到“质量”上来，同时，布局人才结构与学科分布，为医院未来8～10年的发展奠定人才基础。

“有了人才，还要有核心技术。最重要的是，医院打出自己的品牌，要有核心的技术。”邢泉生说。“就儿科来说，要想做精做细，形成品牌，必须要有专业突破的方向。”

青岛妇女儿童医院先后引进了乳腺科、病理科、耳鼻喉科、妇科、综合外科、儿内科、营养科、内分泌科、颌面外科等医院发展急需的高层次人才。人才引进改变了学科现状，同时带动了相关学科的共同提高，短期内就收获了人才引进带来的巨大红利，为医院发展注入了新的活力。因为服务实力的不断提升，大量人才聚集到医院，已经初步形成人才的洼地效应。

此外，在创建国家儿童区域医疗中心的过程中，河南省儿童医院（郑州儿童医院）副院长贾国存分析了地区儿科资源的现状。核心技术和少见病罕见病诊治能力、高层次人才和学科团队、高水平的科研平台及科研能力是建设国家儿童医学中心的重要因素。从区域环境来看，广东、湖北、湖南等省份儿童医疗事业发展优势明显。

来自波士顿儿童医院的副院长Robert Shuman则从中国患者赴美就医的角度提供了一系列儿童群体海外就医的数据。