弹性成像技术对肝移植供体评估的研究进展

杨皖东+肖春华++陈晓++普慧敏

[摘要]肝移植作为肝脏终末期疾病最有效的方法，供体的质量对于其手术的成功至关重要。CT、磁共振以及常规超声等可以对供体情况进行评估，但有其局限性。弹性成像是一种无创性检测组织硬度的新方法，可以监测肝脏弹性硬度，在肝脏病变的评估和肝移植中应用广泛。本文就肝移植术前影像学评估方法以及弹性成像的发展，在肝脏病变、肝移植中的应用进行综述，突出了其在肝移植供体质量评估方面的优势及应用前景。

[关键词]肝移植；供体评估；超声检查；弹性成像；研究进展

[中图分类号] R617 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（c）-0018-03

Research progress of elastography technology on donor evaluation of liver transplantation

YANG Wan-dong1 XIAO Chun-hua1 CHEN Xiao2 PU Hui-min3

1.Department of Ultrasound，Ganmei Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan Province，Kunming 650000，China；2.Department of Hepatobiliary，Ganmei Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan Province，Kunming 650000，China；3.Department of Ultrasound，Gejiu People′s Hospital in Honghe Autonomous Prefecture，Yunnan Province，Gejiu 661000，China

[Abstract]Liver transplantation is the most effective method for end-stage liver disease，and the quality of donor is crucial to the success of the operation.CT，MRI and conventional ultrasound can assess the donor status，but have limitations.Elastography is a new method of noninvasive detection of tissue hardness，which can monitor the elastic hardness of the liver，and is widely used in the evaluation of liver diseases and liver transplantation.In this paper，the imaging evaluation methods of liver transplantation and the development of elastography，the application of liver lesions and liver transplantation were reviewed，and highlight its advantages of assessment of donor quality in liver transplantation and prospect of application.

[Key words]Liver transplantation；Donor evaluation；Ultrasonic examination；Elastography；Research progress

肝移植是通過外科手术的方式将健康的肝脏移入患者体内，它能延长肝病患者的生命，提高其生活质量，是治疗终末期肝病最有效的方法。1963年，现代肝移植之父Starzl医生施行了世界上第1例肝移植，发展至今，肝移植技术已经较为成熟。目前应用广泛的肝移植主要包括活体供肝肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）及脑死亡器官捐献（donors after brain death，DBD）肝移植。供体质量对移植手术的成功至关重要。术前需要对供体是否有脂肪变性、纤维化、保存性肝损伤以及病变的严重程度进行评估，另外肝内占位及血管变异的评估同样重要。移植供体的影像学评估必不可少。肝穿刺活检是评估肝移植供体的金标准，但为有创操作，因此无创、简便、准确的影像评估手段十分重要。

1肝移植供体术前评估

目前供体评估的影像学手段主要有CT、磁共振（MRI）及超声。CT与MRI可以对移植肝供体体积及血管情况进行测评，还可以诊断肝脏占位、脂肪肝等。小肝综合征是移植肝术后功能障碍常见的原因之一。CT检查可以建立估计供肝体积的计算机模型，测定供肝体积可以保证受体获得足够体积移植肝，有效避免小肝综合征的发生[1-2]。CT、MRI可术前提供供体肝内管道详细、准确的信息，具有较高的价值，是重要的无创性检查方法[3-4]。Iwasaki等[5]计算肝脏与脾脏的CT值之比，可以对肝脂肪变程度进行定量评估，但对于较轻的脂肪变性，其价值相对有限。

而这两项检查无法在床边实施，对于潜在捐献者多不能将其移至检查室，因此临床很难开展。超声可以进行床旁检查，弥补了其他影像学检查的不足。脂肪肝是常见的肝脏弥漫性病变，一般认为，30%以上的肝脂肪变性不适宜作为肝移植供体。二维超声对30%以上程度脂肪肝诊断的敏感度可达到81.8%[6]。超声多普勒检查可以术前发现供体血管解剖及变异情况，具有重要价值[7]。超声造影可以实现对组织器官的微灌注检查，可以提供血管解剖形态学信息，对于肝脏血管解剖变异的诊断具有较高的诊断价值[8]。超声对于脂肪肝的诊断主要依靠医师的视觉评估，没有定量的指标，因此误差较大[9]。弹性成像可定性、定量评估脂肪肝、肝纤维化等，具有明显优势。endprint

2超声弹性成像发展与肝脏疾病的应用

弹性成像技术是一种检测组织弹性硬度的无创性方法，目前在肝脏疾病中的应用已有报道。目前，应用广泛的弹性成像技术包括：①瞬时弹性成像（transient elastography，TE）：TE是应用较早的弹性成像技术，可以无创评估肝纤维化。通过测量接收回波的波速来评估弹性硬度，肝组织硬度越大，剪切波传播的速度就越快。②声脉冲辐射弹性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）：ARFI主要通过检测剪切波传播速度进行组织弹性模量估计，组织硬度与剪切波速成正相关。其突出优点是无需手动加压，排除人为因素的影响，并且可以对组织硬度定性、定量分析。③实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）：SWE是利用“Mach Cone”原理，在常规二维图像的基础上形成弹性图像，并能定量检测一定区域内的弹性模量，并转换为组织弹性值。④实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）：RTE是通过颜色编码来代表组织的相对弹性。图像中蓝色和红色分别代表了组织坚硬和柔软[10]。

在肝脏疾病的发展与发生等过程中，弹性成像可以提供硬度改变的信息，为肝脏疾病的诊断提供帮助。曾婕等[11]指出SWE对于肝纤维化的分期具有较高的应用价值：慢性肝病肝纤维化分期S0期、S1期、S2期、S3期、S4期的弹性模量值分别为5.441±0.827、6.756±1.764、10.105±4.885、15.727±8.449、26.436±10.519。通过硬度信息，弹性成像可以评估脂肪变性，研究表明，脂肪肝硬度比正常肝脏硬度大[12]，并且与脂肪肝分级成正相关[13]，可能与肝组织炎症、坏死与纤维化有关[14-15]。急性肝炎患者各项肝功能指标及弹性测值均高于对照组，其肝脏剪切波弹性值与胆红素成正相关[16]。此外，弹性成像可以有助于鉴别肝脏良恶性肿瘤[17]。

3弹性成像在肝移植中的应用

在肝移植方面，弹性成像可以动态监测移植肝硬度，具有明显的优势。

缺血再灌注损伤、保存性损伤等可以发生在肝移植术前及术后，移植肝发生不同程度的炎性改变，肝移植术后移植肝的硬度随时间推移硬度下降，但高于正常人[18]。丁元等[19]运用瞬时成像（TE）技术检测肝脏弹性值（LSM）分析得出LSM与住ICU时间、供肝冷缺血时间、天冬氨酸转氨酶均成正相关，说明弹性成像对肝移植后早期预后可能有预测价值。

纤维化是肝移植术后并发症之一，弹性成像可以无创地监测移植肝硬度。牛宁宁等[20]对应用实时组织弹性成像（RTE）技术对肝移植术后弹性硬度进行研究指出在肝移植术后第1天受体肝纤维化组的MEAN值小于非纤维化组，而术后第7天两组差别不大，可能与肝移植术后缺血、缺氧得到改善有關。RTE应变比与肝纤维化分期具有明显的负相关性。因此，弹性成像可以动态监测肝移植术后肝脏硬度的改变[21]。

已有广泛研究表明，肝淤血、胆汁淤积等也会引起肝脏弹性硬度升高，应与肝炎复发、纤维化、肝硬化等加以鉴别。唐文博等运用剪切波弹性成像对肝脏弹性值研究得出下腔静脉压力升高可提高肝脏弹性值，且与静脉压力成显著相关[22]。有研究表明肝移植术后缺血型胆道病变（ITBL）后会引起肝内胆汁淤积，进而引起肝纤维化，从而导致肝脏弹性值增高[23]。

4弹性成像在供体评估应用的展望

供体脂肪变性、纤维化以及供体保存性损伤、肝淤血等影响了供肝质量，可引起肝脏硬度改变，研究表明，弹性成像对其无创评估，但是研究尚在起步阶段，不同病变程度的弹性硬度临界值尚无统一标准，国内已有研究尝试应用弹性成像对供体质量进行评估，试图得出临界值。国外也有研究，Fibro Scan是一种瞬时弹性成像技术，可以定量诊断肝脏脂肪变性程度，对肝脏纤维化进行精确分级，并可部分替代肝穿刺活检[24]。国外学者应用声辐射力（ARFI）弹性成像研究健康活体肝脏和肾脏捐赠者的ARFI正常范围为0.85～1.25 m/s，并且与性别、年龄和身体质量指数（BMI）无关[25]。随着弹性成像的不断发展，其将为肝移植术前供体质量的评估提供有用的参考价值。

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（收稿日期：2017-11-27 本文编辑：孟庆卿）endprint