不同剂量右美托咪定对纤维支气管镜检查患者麻醉时丙泊酚半数有效靶浓度的影响

刘诗文

(江西省赣州市人民医院，赣州市 341400)

纤维支气管镜是临床上常用的诊断、治疗肺部疾病的措施，由于其检查时需侵入气道，常用丙泊酚进行麻醉[1]。但丙泊酚在使用时会抑制呼吸及循环系统，故临床上常联合使用其他麻醉药物来减轻丙泊酚的副作用。右美托咪定是一种新型、高效、高选择性的α2受体激动剂，以剂量依赖性为主要特征，具有镇静、镇痛、催眠等作用，可在整个检查过程中使患者舒适、缓解焦虑、药物制动、遗忘不良记忆、避免过度应激反应，且不影响血流动力学，没有明显的呼吸抑制作用，联合运用可减轻丙泊酚对循环和呼吸的影响，避免因麻醉诱导期血流动力学的剧烈波动而对患者造成危害。本研究旨在观察不同剂量右美托咪定对纤支镜检查患者丙泊酚的半数有效靶浓度(ECe50)及其对呼吸、循环的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年6月于我院行支气管镜检查、符合纳入标准的患者60例为观察对象，其中男37例，女23例，年龄24～67岁。纳入标准：BMI 19～30 kg/m2；ASAⅠ或Ⅱ级；无药物过敏、高血压、心脏病、反流性食管炎病史；无中枢神经类疾病或长期服用精神类药物病史。排除标准：严重的内科疾病如心、肺功能障碍等；既往有神经系统疾病病史或长期服用精神类药物。按照随机原则分为试验组(A1、A2、A3、A4)及对照组(B组)，每组12例。本研究已于医院伦理委员会备案，所有患者入组前均充分知晓本研究的试验方案，并签署知情同意书。两组性别、年龄、病史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均于检查前12 h禁食，禁止术前使用镇静类药物。检查时，首先通过静脉留置针输注乳酸钠林格注射液10 ml/kg；采用飞利浦MP50多参数心电监护仪常规监测平均动脉血压(MAP)、心律(HR)及脑电双频指数(BIS)；面罩给氧3 min后，试验组各亚组患者分别静脉注射盐酸右美托咪定(艾贝宁，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 g/kg(A1组)、0.5 g/kg(A2组)、0.8 g/kg(A3组)、1.0 g/kg(A4组)，对照组(B组)注射等量的生理盐水；采用意大利Astra Zeneca公司的Graseby 3500 TCI系统靶控输注丙泊酚及Marsh药代动力学模型。当患者BIS值≤60且可自主呼吸时，置入纤维支气管镜检查。

参照文献[2]，按上下序贯法确定丙泊酚的半数有效靶浓度(ECe50)，将丙泊酚初始ECe设置为3.0 g/mL，每次增减量为0.5 g/mL。以置入纤维支气管镜时患者出现意识清醒、睫毛反射未消失，或下颌紧绷、张口度差，或合并有牙咬、吞咽、流泪、呼吸未抑制等不良反应，作为判断纤维支气管镜置入失败的依据。前一例置管成功后，将下一例丙泊酚的浓度降低0.5 g/mL，如果下一例仍然成功，则浓度再降低0.5 g/mL，依此类推直至患者出现不良反应，则认为置管失败。若前一例置管失败，则将后一例丙泊酚的浓度升高0.5 g/mL，如果下一例仍出现不良反应，则在此基础上浓度再增加0.5 g/mL，依此类推直至患者不出现不良反应。麻醉过程中若出现MAP>120 mmHg，则注射乌拉地尔0.5 mg/kg；若MAP<60 mmHg，注射多巴胺2 mg；若HR>120次/min，则给予艾司洛尔5 mg；若HR<50次/min，则静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标 记录麻醉前、置管前后MAP、HR及BIS值；麻醉期间使用血管活性药物的次数，来评估右美托咪定对麻醉患者的影响。计算各个丙泊酚ECe对数(X)，该浓度下的患者例数(n)、麻醉成功率(p)、相邻两个靶浓度对数的差值(d)，将半数有效靶浓度(ECe50)的标准误记为Sx。按下列公式计算丙泊酚的ECe50及95%可信区间( CI)：

ECe50对数值：lg ECe50= ∑nlg x/∑n

ECe50对数值的标准误：Sxlg ECe50=d

ECe50对数值的95% CI：(lgECe50-1.96)×SxlgECe50，lgECe50+1.96×SxlgECe50

取反对数值即得ECe50及其95% CI。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，多组间比较使用方差分析；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；ECe50比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组MAP、HR及BIS比较 与麻醉前相比，5组患者的MAP在支气管镜置入前均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与支气管镜置入前相比，支气管镜置入即刻的MAP有所升高，但仍低于麻醉前，组内3个时点间两两相较，差异无统计学意义(P>0.05)。HR在组内3个时点间两两相较，差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉前、支气管镜置入前、支气管镜置入即刻BIS值两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05) 。相同时点，上述指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05) 。见表 1。

表1 5组患者于麻醉时及置管前后平均动脉压、心率和脑电双频指数变化 (x±s)

2.2 ECe50及其95% CI比较 试验组各亚组的丙泊酚ECe50呈递减趋势(u=2.375，P=0.024)。见表2。

表2 5组患者的ECe50及ECe50的95%可信区间

2.3 血管活性药使用情况 检查过程中使用多巴胺13例，乌拉地尔9例，阿托品11例，艾司洛尔19例。

3 讨 论

丙泊酚靶控输注可精准控制麻醉的剂量及深度，但由于其镇痛效果弱，作用时间短，可抑制呼吸，影响血液循环，故临床上常和其他麻醉药物联合使用[3]。半数有效靶浓度(ECe50)是使50%的患者在使用丙泊酚麻醉、置入支气管镜时不发生明显不良反应如呛咳、睫毛反射等体动反应所需要的丙泊酚血浆靶控浓度，其位于“S”形量-效关系曲线的中点，是反应药物疗效及强度的敏感指标[4]。序贯法又称阶梯法、上下法，它根据前一位受试者的反应决定下一位受试者的用量，由于试验所用剂量是在预试验基础上围绕在50%反应率进行上下波动，反复试验直至出现第六或第七个交换点即停止[5]。因此可以由较少的病例样本得到较为准确的结果。本文通过查找文献及预实验结果，将丙泊酚的初始靶浓度(ECe)设定为3 μg/mL，使用Graseby 3500靶控输注，各组相邻血浆靶浓度为±0.5 g/mL。由于右美托咪定作用时间为3 min，而丙泊酚血浆靶浓度达到平衡的时间为12～15 min。故本研究在靶控输注丙泊酚时，当其ECe达到血浆靶浓度时注射右美托咪定，3 min后两种药物的药效均达到顶峰即为放置支气管镜的最佳时间。BIS指数可用于监测患者麻醉时的意识状态来保证足够的麻醉深度。

由本研究结果可知，试验组4组丙泊酚联合右美托咪定麻醉，丙泊酚ECe50及其95% CI均呈递减趋势，表明右美托咪定能降低丙泊酚的ECe50。文献报道[6]，单纯使用丙泊酚麻醉，其麻醉深度及对呼吸、循环系统的抑制会增加患者置入支气管镜的痛苦及心血管不良事件的发生率。本研究所用4个剂量的右美托咪定联合丙泊酚靶控输注，患者平均动脉压、心率等指标尚平稳，并未增多血管活性药物的使用次数，表明应用右美托咪定降低丙泊酚ECe50的同时并不会加重丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制，且能保证相当的麻醉深度，减轻患者痛苦，这对患者显得尤为重要。

综上所述，右美托咪定复合丙泊酚应用于纤维支气管镜检查可减轻丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制，且丙泊酚的 ECe50与右美托咪定呈负相关关系，右美托咪定可在一定范围内减少纤维支气管镜检查患者麻醉时丙泊酚的半数有效靶浓度。

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[2] Hsu CD, Huang JM, Chuang YP, et al. Propofol target-controlled infusion for sedated gastrointestinal endoscopy: A comparison of propofol alone versus propofol-fentanyl-midazolam [J]. Kaohsiung J Med Sci,2015,31(11):580-584.

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[4] 孙静,邹建方,刘晓阳.右美托咪啶复合丙泊酚用于无痛纤维支气管镜检查的临床应用[J].华西医学,2013,28(7):1042-1044.

[5] 康乐燕,梁敬柱,李斌飞,等.右美托咪定用于无痛纤维支气管镜检查最佳负荷剂量的探讨[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(6):737-739.

[6] 杜燕燕.右美托咪定抑制老年纤维支气管镜检查患者气道反应的有效剂量探讨[J].山东医药,2015,55(44):76-77.