吸烟与心脑血管疾病系列研究报告

杨姗姗 何耀

[摘要]烟草使用与多种人类致死性疾病相关，尤其对心脑血管系统的危害极大，本研究组自上个世纪80年代起致力于烟草暴露与心脑血管疾病间关联的研究，采用规范的流行病学研究设计，建立多个人群现场和临床基地，完成了吸烟与多种心脑血管疾病间的关联研究，取得了基于我国人群的吸烟危害健康的系列流行病学证据，阐述了烟草暴露的疾病负担和戒烟的健康效益，澄清了相关认识误区。

[关键词]吸烟；心血管疾病；脑血管疾病

心脑血管病是一类疾病的统称，表现为大脑、心脏及全身组织发生缺血性或出血性病变。现代人群中常见的心脑血管疾病包括脑血管疾病、冠心病、心肌梗死及周围血管疾病等。这类疾病会对人群健康产生巨大的危害并造成严重的经济负担，是世界上大多数国家第一、二位的死亡原因。同时，这类疾病由于发病机制相似，存在着近似的危险因素，其中，吸烟就是不容忽视的一种。目前，对于吸烟是心脑血管疾病的危险因素已在世界范围内达成共识，然而由于重视不足，我国关于吸烟对健康危害的研究80年代才開始进行规范的人群研究，本研究组有关这个课题进行了一系列大样本规范的流行病学调查，涉及横断面研究、病例一对照研究以及队列研究等多种研究类型，覆盖心脑血管病的多种类型。

1病例一对照研究

本研究组在1988年就对吸烟与冠心病之间的关联进行了病例对照研究，是国内较早的规范设计的针对该问题的一个研究。本研究对于所有103例病例都进行了冠状动脉造影诊断，而配对的对照组也进行了冠状动脉造影或者平板运动试验排除，研究对象的人选标准严格，错分偏倚较小。结果发现，配对比较下，男性吸烟的OR值为2.36，P<0.05，女性为5.00，P>0.05。对男性人群的分析显示，随着吸烟支数的增加，患冠心病的OR值逐级增加，见表1；吸烟的深度对于冠心病的患病风险也有影响，对比不吸烟人群，深吸者和浅吸者的OR值分别为4.06和1.42；同时研究还发现，随着戒烟时间的延长，人群患冠心病的风险逐渐趋同于不吸烟人群，戒烟10年以上者患冠心病的风险与不吸烟人群相近。

1990年本研究组发表在解放军预防医学杂志上的病例对照研究显示，随着每日吸烟量的增加，开始吸烟年龄越小以及持续吸烟时间的延长，冠心病的患病风险也逐级增加，存在明确的剂量反应关系，该研究还提示吸烟和高血压以及家族心血管病史在冠心病患病上存在协同作用，三者同时存在的人群患冠心病的风险是同时不具备该三种危险因素人群的79.20倍（OR=79.20，P<0.05）。

而后1992年发表在中华流行病学杂志的病例对照研究则进一步研究了烟草暴露和高血压在冠心病发病中的协同作用。结果显示吸烟、高血压两项均有者患冠心病的风险是只有一项者的3～5倍，是两项均无者的18倍，高血压和吸烟在冠心病的致病作用上存在相乘模型的倍增作用，并进一步分析了对冠心病严重程度的影响，结果说明，吸烟和高血压在冠心病的病变程度上存在协同作用，比较单项具有吸烟或高血压的人群，两者同时存在者的冠状动脉病变程度更为严重，见表2。

2队列研究

为进一步在我国人群中验证吸烟与冠心病之间的关联，本研究组在西安的一个职业人群中建立了一个随访队列，对吸烟和冠心病发病死亡之间的关联进行研究，1997年在JAMA发表了对该队列随访20年的研究结果，结果发现在校正了年龄、教育、工作、婚姻、血脂和血压情况后，男性吸烟人群死于心脑血管疾病的RR为3.61（95%CI=1.35～9.67）；女性中该值为4.67（95%CI=0.78～27.8），并估算了烟草致我国人群归因总死亡（男44.00%；女14.00%）、心血管病死亡（男33.00%、女7.00%），提示吸烟是国人健康的首要死因。同期团队成员1998年在BMJ的研究报告显示：香港男性吸烟者人群归因死亡为50.00%，即两个吸烟者中，有一个死于烟草相关疾病。上述两项研究预测了我国烟草危害的社会自然进程，即香港的烟草流行及死亡的高峰较内地早20年，如果不大力控烟，我国内地未来烟草所致人群归因死亡和疾病负担将重蹈西方（或中国香港特区）的覆辙。

3横断面研究

对于特殊类型的心脑血管疾病和吸烟之间关联的研究，项目组也开展了多个横断面研究：1999年，

2006年，在西安队列中探讨不同胆固醇水平人群中吸烟与冠心病死亡的关系：在正常胆固醇水平组（TC<5.20mmol/L），吸烟致冠心病的死亡风险RR为2.04（95%CI=1.01～4.48），而在高胆固醇血症组（TC≥5.20mmol/L）的RR为2.36（95%CI=1.00～6.05）。分层分析显示，在胆固醇水平<4.24mmol/L、4.24～4.88mmol/L、≥4.89mmol/L组中，吸烟对冠心病死亡的调整RR分别为1.97（95%CI=0.62～6.25）、2.02（95%CI=0.66～6.17）、2.54（95%CI=1.02～6.29），说明吸烟与胆固醇水平可能存在某种协同作用，在高胆固醇水平组中吸烟者的冠心病死亡风险更高。

有关戒烟的保护效应，2002年发表在Ann Epi.demio上基于1268例男性老年人群随访12年的队列研究显示，与持续吸烟者相比，戒烟者总死亡和冠心病死亡的危险性分别下降56.00%和93.00%。说明吸烟是中国男性老年人的主要死因之一，而戒烟可以降低总死亡和心血管病死亡。2014年在AmericanJoumal of Epidemiology报告了基于中国西安1494例随访35年的队列研究结果，以从不吸烟组为参照组，持续吸烟组对于心脑血管疾病死亡的影响随吸烟量增加而增加，大于等于35包年（每日吸烟量/包×持续吸烟年数/年）的人群死于心脑血管疾病的风险是从不吸烟人群的2.23倍（95%CI=1.47～3.38），而戒烟人群该危险性则降为1.23（95%CI=0.71～2.12），见表3。同时，该研究还显示随着戒烟年限的增加，对心脑血管疾病死亡的保护效应增加，与持续吸烟人群相比，戒烟2～7年的人群死于心脑血管疾病的风险下降18.00%，而戒烟8年以上的人群的风险则可以下降29.00%。

对在西京医院住院的434例冠心病患者进行分析，结果发现吸烟导致早发冠心病（发病时间<55岁）的风险上升了158.00%（OR=2.58，95%CI=1.38～4.86，P<0.01），在多因素分析中发现，每日吸烟量也是早发冠心病的危险因素（OR=1.05，95%CI=1.04～1.66），该研究说明：吸烟是早发性冠心病的重要危险因素之一；不同年齡段急性心肌梗塞的危险因素簇和暴露水平不尽一致，中青年和老年前期人群中的生活行为危险因素聚集度尤其是吸烟的暴露水平较高，应作为冠心病一、二级预防的重点人群。

而2001年在北京万寿路地区老年人群中进行的横断面研究则显示，吸烟与老年人周围血管病（PAD）间存在关联，调整了年龄、既往病史、体质指数等因素，现在（持续）吸烟者和戒烟者中PAD的比值比（OR）及95%CI为：1.54（1.12～2.11）和1.28（0.91～1.79）。同时，该研究显示，吸烟量和患PAD风险间存在剂量反应关系：与不吸烟者相比，吸烟1～20包年的人群患病风险为1.10（0.79～1.54），21～40包年的人群为1.53（1.05～2.23），>40包年的人群为2.5d 1.60～3.91），趋势P<0.01。另外，戒烟≥10年的人群，患PAD的风险已近似于从不吸烟人群（OR=1.05，95%CI=0.67～1.64）。

另一项在北京万寿路地区老年人群的横断面研究显示：在调整了体质量指数、血浆纤维蛋白原、被动吸烟、冠心病、高血压、糖尿病、高血脂病史等危险因素后，相对于从不吸烟者，吸烟者患脑卒中、脑出血的OR值（95%CI）分别为1.19（1.02～1.39）和1.53（1.03～2.27），吸烟是两种主要脑卒中类型的独立危险因素。

综上所述，本研究组自上个世纪80年代起致力于烟草暴露与心脑血管疾病间关联的研究，采用规范的流行病学研究设计，建立多个人群现场和临床基地，完成了病例对照、队列研究以及横断面研究等多种设计类型的研究，这一系列研究说明吸烟是心脑血管疾病的危险因素，且有较强的致病作用，吸烟与高血压、高血脂、代谢综合征有较明确的致心脑血管发病风险增加的联合作用。即生活方式相关危险因素致慢性病发病及死亡的效应并非简单的相加，而呈相乘模型的倍增方式。而戒烟对于心脑血管疾病的发病和死亡有明确保护作用。这一系列研究对我国制定心脑血管疾病的综合防治策略提供了相关的基础数据和理论依据。