颅内动脉瘤：颅内的“定时炸弹”

万杰清

2017年9月初，网友@卡卡Prancil在微博上分享了自己因颅内动脉瘤破裂，突发脑出血，被下病危的经历，成为了热门话题。微博内容：“9月1号晚上，和朋友聚餐吃饭，浪完回家，玩完手机一点半睡觉。2号中午被楼上的噪音吵醒，心烦意乱，猛得一起床。那一瞬间，我感觉脖子剧烈地疼痛。因为一直有点颈椎病，我以为是颈椎不好，结果不到3秒钟，我的后脑勺突然间像针扎一样一阵阵痛，伴随而来的是后脑内部一阵暖意。那个时候，痛感不是很明显，但是我突然看到身上开始出冷汗，一层一层地出，短短几秒，手臂上的汗竟然滴在地板上。我当时心里就想，完了！肯定脑内出问题了。所幸离医院不远，到医院后，断断续续吐了几次，已经说不出话了，迷迷糊糊的。CT扫描结果显示：脑内多处出血，医生猜测是脑动脉瘤破裂，直接下了病危通知书！”

如此凶险的颅内动脉瘤到底是怎么形成的，该如何早期发现、避免发生破裂出血呢？

颅内动脉瘤不是肿瘤

颅内动脉瘤不是肿瘤，而是颅内动脉血管壁局部变薄后形成的囊性隆起，就像老旧自行车的内胎充气后的局部鼓包。在脑血管意外中，颅内动脉瘤破裂位居第三，仅次于动脉硬化性脑梗死和高血压性脑出血。任何年龄人群均可发病，尤其好发于40～60岁中老年女性。上海最新的动脉瘤流行病学调查显示，我国35～75岁人群未破裂动脉瘤的发病率约为7%。随着年龄的增长，颅内动脉瘤破裂出血的机会增加。

颅内动脉瘤病因未明

颅内动脉瘤的病因尚不清楚。多数学者认为，颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和血管腔内压力增高的基础上形成的。高血压、脑动脉硬化、血管炎与颅内动脉瘤的发生和发展有关。

剧烈头痛是首发症状

作为颅内动脉管壁上的异常膨出，颅内动脉瘤在血流的不断冲击下，如同一颗“定时炸弹”，多在精神紧张、情绪激动、过度劳累或用力等诱因下破裂，造成蛛网膜下腔出血，危急生命。患者的首发症状大多为突发剧烈头痛，这种头痛被患者形容为“生平最剧烈的头痛”。疼痛位于前额、后枕或整个头部，并可波及颈、肩、背、腰及双腿等部位（因颅内动脉瘤突然破裂，大量血液流入蛛网膜下腔，直接刺激脑膜所致）。有些患者还伴有面色苍白、全身出冷汗、恶心、呕吐等症状。半数以上患者可能出現不同程度的意识障碍，轻者为短暂性神志模糊；重者昏迷。部分患者还会出现进行性语言功能和肢体功能障碍。也有些患者仅出现枕颈部疼痛，易被误诊为感冒、风湿痛等，须引起注意。颅内动脉瘤首次破裂出血的死亡率约为30%，7%患者还未到医院就死亡，幸存患者若未及时治疗，会再次，甚至多次出血。若再次出血，死亡率高达70%。

此外，10%颅内动脉瘤患者伴有动眼神经麻痹，其中，无头痛症状而单纯以眼睑下垂为首发症状者易被误诊，患者往往以眼科疾病就诊，脑血管造影可明确诊断。

延伸阅读：什么是蛛网膜下腔出血

人的脑膜由外向内依次是硬膜、蛛网膜和软膜，软膜与蛛网膜间的腔隙称为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔内充满脑脊液，脑部大血管均在其中走行。当脑底或脑浅表部位的动脉瘤破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，就形成了蛛网膜下腔出血。

临床上将蛛网膜下腔出血的病情由轻到重分为五级：一级为轻微头痛；二级会出现剧烈头痛、部分脑神经麻痹、脖子发硬等；三级会轻度嗜睡、意识发生混乱；四级会出现昏迷、偏瘫；五级会出现深度昏迷、处于濒死状态。通常，前三级患者较易救治，第四和第五级患者抢救难度大。

蛛网膜下腔出血能否治愈取决于出血量和出血位置。出血量少者，可以恢复到正常人状态；出血量较大者，可能出现脑血管痉挛、脑积水等并发症，留下后遗症。

血管造影检查是诊断“金标准”

疑似颅内动脉瘤破裂出血患者，首选头部CT检查以协助诊断。CT扫描不能确诊者，可行腰椎穿刺脑脊液检查。全脑血管造影检查是目前诊断颅内动脉瘤破裂的“金标准”。其中，CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是无创性的脑血管显影方法，95%～98%动脉瘤患者可以通过CTA检查被确诊。这两项检查还可用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访，以及急性期不能耐受数字减影血管造影（DSA）检查的患者。利用4D-CTA新技术还可评估动脉瘤的破裂风险。

动脉瘤大小与出血的关系尚无定论

以往的国外指南指出，直径大于7毫米的动脉瘤更容易发生破裂出血，所以对于直径小于7毫米的颅内动脉瘤，可以继续观察，不一定需要治疗。但我国的实际情况却并非如此。在我们治疗的颅内动脉瘤破裂出血病例中，50%以上的动脉瘤直径在5毫米以下， 甚至有30%为直径小于3毫米的微小动脉瘤。随着无创影像学技术的发展，临床上发现的颅内动脉瘤主要以直径小于5毫米的小动脉瘤为主。日本也有同样的发现。因此，动脉瘤大小与出血的关系尚无定论。

手术是治疗颅内动脉瘤的唯一方法

有些患者想通过吃药使颅内动脉瘤消失。殊不知，颅内动脉瘤一旦形成，绝大多数会永久存在。只有通过手术治疗，包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内（介入）栓塞术，才能解除“危机”。

开颅动脉瘤夹闭术需要在开颅后，在显微镜下找到动脉瘤，并用特制的钛合金动脉瘤夹将动脉瘤夹闭。血管内（介入）栓塞术需要在患者大腿根部穿刺股动脉，置入微导管，沿全身相通的血管进入颅内血管，最终到达动脉瘤腔内，再通过微导管向动脉瘤腔内填入特制的铂金微弹簧圈，闭塞动脉瘤腔。endprint