重庆市万州区剖宫产率现状分析

剖宫产是产科常见的一种有效、快速、相对安全的手术方式，有效的解决了难产、胎儿宫内窘迫等产科危急重症，在病理产科中发挥了积极作用，在一定程度上保障了母婴安全。但剖宫产仅仅是顺娩失败的补救措施，作为一项手术方式，存在着出血、感染、脏器粘连等手术并发症的风险，畸高的剖宫产率并未进一步降低母儿风险，反而给很多孕产妇及新生儿带来了不必要的损伤。剖宫产率是衡量一个国家和地区卫生水平、人口健康行为和人口素质的重要指标，WHO孕期和围产保健全球调查（2007—2008）的结果显示，中国的平均剖宫产率为46.5%，居参加调查的24个国家之首。国内的突出问题不仅是剖宫产率最高，无医疗指征剖宫产率也最高[1]。WHO正常分娩监护使用手则中指出：社区医院剖宫产率≤10%，接收高危孕妇的医院剖宫产率≤15%[2]。我国医学界认为应该控制在20%～25%，而目前大多 数医院报道的剖宫产率大概在40%～60%之间，甚至更高[3]。高剖宫产率已成为我国备受瞩目的问题，同样也是万州区面临的重点和难点问题。万州区位于重庆东北部，地处三峡库区腹心，全区人口超百万，年出生人口过万。高剖宫产率对万州区母婴健康造成了极大的损害，浪费了医疗资源，更为全区产科的发展带来了极为不利的影响。因此，本文对万州区剖宫产率的现状和特点进行分析，力求发现降低剖宫产率的切实措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

万州区各助产机构剖宫产率数据来自《重庆市产科质量调查表》，同时收集2014年1月—2016年12月区内分娩量最大的助产机构，即万州区妇幼保健院总院产科住院分娩的产妇共计13 201例的临床资料，并进行回顾分析，统计剖宫产率及指征分布。另选取2016年2—4月在万州区妇幼保健院产科门诊产检的晚孕期孕妇688例进行问卷调查，其中初产孕妇502例，前次剖宫产再次妊娠孕妇186例，孕妇年龄19～42岁，孕周32～41周。

1.2 方法

1.2.1 剖宫产指征分析 以术前第一指征统计，根据《中华妇产科学》将剖宫产的主要适应证分为三种：胎儿因素、母体因素、头盆因素[4]，结合案例实际，剖宫产指征分类如下：（1）胎儿因素：包括胎儿窘迫，胎位异常，多胎等；（2）母体因素：包括各种妊娠合并症及并发症，胎盘及脐带因素，瘢痕子宫等；（3）头盆因素：包括头盆不称，骨盆异常。另将其余原因如胎膜早破，过期妊娠，羊水量异常、绒毛膜炎行引产但失败的案例归于母体因素，无指征的剖宫产案例归于社会因素。

1.2.2 问卷调查 主要调查孕妇对分娩方式的选择及原因，知晓程度及来源等情况。

1.3 统计学方法

运用EXCEL软件计算构成比及率。

2 结果

2.1 2014—2016年万州区妇幼保健院剖宫产指征分布情况

万州区妇幼保健院总院2014年总分娩人数4 237例，剖宫产2 665例，剖宫产率62.9%；2015年总分娩人数4 308例，剖宫产2 362例，剖宫产率54.8%；2016年总分娩人数4 656例，剖宫产2 379例，剖宫产率51.1%，三年剖宫产指征分布，见表1。

表1 2014—2016年剖宫产指征分布表

2.2 问卷调查结果

在对502名初产孕妇的调查中，292名孕妇选择自然分娩，占比58.2%；210名孕妇选择剖宫产，占比41.8%。对分娩方式的特点及风险知晓情况及来源情况（单选）。

对自然分娩及剖宫产特点知晓情况为：非常了解26例（5.2%）、部分了解211例（42.0%）、不太了解261例（52.0%）、完全不了解4例（0.8%）。

对孕产知识来源渠道及接受程度状况为：（1）主要来源：医务人员55例（11.0%）、亲属朋友176例（35.1%）、各类媒体271例（53.9%）；（2）接收程度最高：医务人员116例（23.1%）、亲属朋友276例（55.0%）、各类媒体110例（21.9%）。

对210名选择剖宫产的孕妇的原因情况为：惧怕疼痛191例（91.0%）、惧怕顺产失败176例（83.8%）、惧怕胎儿意外118例（56.2%）、选择分娩时间71例（33.8%）、家属决定62例（29.5%）、惧怕影响以后生活55例（26.2%）。

另对186名前次剖宫产后再次妊娠的孕妇调查前次剖宫产的原因，其中41.9%的孕妇是自己要求，8.6%是因为顺产失败，25.3%存在不能试产的原因，而有24.2%是听从了医生的建议，但自己并不清楚是什么原因。问及本次妊娠期望以何种方式分娩时，82.3%希望自然分娩，仅17.7%愿意再次剖宫产。

3 讨论

2014及2015两年位居第一的指征均为“社会因素”，社会因素即所谓无医学指征剖宫产，是各地剖宫产率超高的普遍问题[5]。2016年“社会因素”占比第二位，但其绝对比率并没有明显下降。因此，降低剖宫产率的有效途径之一便是控制因社会因素导致的剖宫产。在针对社会因素的问卷调查中可以发现，孕妇对分娩知识的认识不足及医患之间的沟通不足是社会因素过高的主要原因。在调查的初产妇中，41.8%的孕妇选择直接剖宫产，主要原因是惧怕自然分娩中发生的疼痛、难产等，另外就是人为选择分娩时间，大多数孕妇担心自然分娩的不确定性，但却忽略了剖宫产的固有风险，这与孕妇对分娩知识的认识有关，在受访的初产妇中，超过50%的孕妇不了解自然分娩与剖宫产的特点，对相关知识的主要来源不是医务人员，而是各类媒体，而且对医务人员的接受认可程度还不及亲属朋友。受访的前次剖宫产后再次妊娠的孕妇，却更多地希望能够自然分娩，可见有过剖宫产史的孕妇在亲身经历了手术后，对剖宫产接受度并不高。

三年中增长最快的指征是“瘢痕子宫”，2016年已超过“社会因素”位居第一，这是数年高剖宫产率后二胎政策逐渐放开的必然结果。因此，一方面，目前如能有效地降低初娩孕妇的剖宫产率将有效减少瘢痕子宫的发生，在未来将极大降低总体剖宫产率，形成良性循环。另一方面，让有试产条件的瘢痕子宫孕妇再次分娩时进行试产也可在一定程度上降低这部分人群的剖宫产率。瘢痕子宫孕妇阴道试产是国内产科学近年面临的主要课题，现已有大样本调查瘢痕子宫阴道试产成功的报道[6]。

在其余的剖宫产指征中，同样有下行的空间，比如臀位、妊娠高血压、妊娠糖尿病按现有的指南并不是绝对的手术指征，但由于目前严峻的医患关系，大多医务人员在处理相关病患时由于担心医疗纠纷的发生将指征放宽，直接行剖宫产，既提高了剖宫产率，又导致了助产技术的退步，所以对于这些指征的把控，有赖于医患关系的改善和助产技术的提高。

万州区剖宫产率超高的情况亟待改善，从各级助产机构剖宫产率分布，剖宫产率指征分析以及孕妇问卷调查可发现，高剖宫产率完全存在下降的可行性。首先要发展助产及相关辅助技术，阴道助产术与剖宫产率之间存在着极大的关联[7]，其次要建立良好的医患关系，加强医患之间的沟通，建立和谐的信任、理解关系圈[8]，同时对孕产妇进行健康教育，在较大程度上满足产妇的需求，使孕产妇较为满意，使正常分娩更加顺利[9]，从而有效降低剖宫产率。

[1]吕松桧，邓姗，贾军恒，等．对照分析降低剖宫产率的可行性[J]．中国临床医生杂志，2016，44（1）：77-79．

[2]王晓东，王世阆．关于剖宫产的分析与思考[J]．实用妇产科杂志，2005，21（10）：633-635．

[3]李凤华．剖宫产指征与剖宫产率上升的临床分析[J]．中国当代医药，2009，16（11）：34-35．

[4]曹泽毅．中华妇产科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2008：839-985．

[5]王娜，丁焱．无剖宫产指征孕妇行剖宫产相关原因的研究现状及对策 [J]．中华护理杂志，2012，47（8）：751-753．

[6]程艳霞，李卫红，常莉，等．剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功154 例临床分析 [J]．中国临床医生杂志，2014，42（2）：62-64．

[7]桂陆琼．剖宫产率增高的因素及降低剖宫产率的临床措施探讨[J]．中国社区医师，2015，27（3）：60-61

[8]申芝凤，罗世香．阴道助产技术与剖宫产率的关系分析[J]．中外医疗，2014，33（2）：90．

[9]张丽玲，帅卫，范晓娜，等．参加孕妇学校对初产妇分娩方式和产褥期行为的影响[J]．现代临床护理，2014，13（7）：21-23．