后踝、后Pilon骨折CT影像形态学特点比较

山东省菏泽市第二人民医院放射科(山东 菏泽 274003)

洪常存

胫骨远端后侧骨折发病机制复杂，分型分类多，其中扭转暴力多造成后踝骨折，其骨折块多小且多不累及胫骨远端关节面；而垂直暴力多造成后Pilon骨折，其骨折块多大且易累及关节面[1]。由于不同类型胫骨远端后侧骨折治疗手段不同，预后各异，为此正确鉴别诊断出胫骨远端后侧骨折类型-后踝或后Pilon骨折至关重要。既往多通过X线片诊断踝关节骨折，但其难以清晰显示骨折块。多层螺旋CT(MSCT)具有空间分辨率高、后处理技术强大等特点，对踝关节骨折及其骨折块可清晰显示[2-3]。目前关于后踝骨折与后pilon骨折鉴别诊断相关研究报道较少，基于此，本研究旨在比较分析后踝、后pilon骨折CT影像学特点，为临床后踝、后Pilon骨折鉴别诊断、治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集本院2015年1月～2017年5月收治的胫骨远端后侧骨折100例，纳入标准：①均经手术病理确诊为后踝或后Pilon骨折；②年龄≥18岁；③术前均配合完成X线片、CT检查；④相关资料完整。排除标准：①先天性畸形；②踝关节附近手术史；③骨折线尚未累及胫骨后侧关节；④拒绝手术或手术禁忌症者；⑤不符合纳入标准者。其中后踝骨折38例，男26例，女12例；年龄18～70(40.05±2.34)岁；左侧骨折20例，右侧骨折18例。后pilon骨折62例，男40例，女22例；年龄20～69(41.58±3.02)岁；左侧骨折33例，右侧骨折29例。对比两种骨折类型性别、年龄、患侧差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 后踝、后Pilon骨折分类标准骨折块对后踝负重关节面无影响，且与内踝骨折块基本不存在直接联系，骨折块一般较小、无移位或移位小(易往后往外移位为主)，不存在垂直暴力，判断为后踝骨折。骨折块关节面有撞击及压缩痕迹，部分距骨关节面也存在一定的撞击痕迹，骨折块对后踝关节面多累及，往近端移位，骨折块能延伸到踝后侧1/3或1/2处或内踝前丘，多出现距骨半脱位现象，即出现垂直暴力，判断为后pilon骨折。

1.3 方法所有患者术前均接受MSCT检查，GE公司生产的Light speed VCT64层MSCT扫描仪，仰卧位，从胫腓骨下端扫描到跖骨。相关参数：管电流、管电压分别为180～200mA、120kV，层厚3～5mm。先常规平扫，后增强扫描，行多平面重组技术(MPR)等后处理。2名骨科影像学医师操作，选择CT横切面、矢状面骨折块实际面积测量最大层面为研究层面，根据横切面骨折线形态分型，测定统计后踝、后pilon骨折α角(即横切面骨折线与双踝连线的夹角)、β角(即矢状面骨折线与水平线之夹角)、FAR1(横切面骨折块面积：胫骨远端总面积)及FAR2(矢状面骨折块面积：骨折线顶点水平线下胫骨总面积)。

1.4 统计学方法SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 后踝骨折情况38例患者CT图像显示后外侧斜型(I型)28例(73.68%)，小块撕脱型(II型)10例(26.31%)。其中踝关节外侧半脱位3例(7.89%)，不存在全脱位现象。由于II型骨折患者骨折块均粉碎，不能标识其骨折线，为此不能测量α角、β角。

2.2 后pilon骨折情况62例后pilon骨折患者CT图像显示后外侧斜型(I型)37例(59.68%)，其他患者骨折线均延伸到内侧，其中延伸单一骨折型(II型)8例(12.90%)，延伸双骨块型(III型)17例(27.42%)；出现距骨后侧脱位者32例(51.61%)，其中全脱位2例。由于全脱位、骨折块明显移位、完全游离，对测量结果造成影响，为此未将其测量结果纳入统计学分析。

2.3 后踝、后pilon骨折CT形态学特点比较后踝骨折与后plion骨折α角比较差异无统计学意义(P＞0.05)；后plion骨折β角、FAR1、FAR2比后踝骨折均明显大，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 后踝、后pilon骨折α角、β角、FAR1、FAR2比较（±s）

表1 后踝、后pilon骨折α角、β角、FAR1、FAR2比较（±s）

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2.4 后踝骨折I型、II型FAR1、FAR2情况I型FAR1、FAR2均明显大于II型后踝骨折，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 后踝骨折I型、II型FAR1、FAR2比较（±s，%）

表2 后踝骨折I型、II型FAR1、FAR2比较（±s，%）

后踝骨折分型 FAR1 FAR2 I型 7.62±2.75 16.01±4.59 II型 4.81±3.56 13.12±5.43 t 3.851 2.506 P ＜0.001 0.014

表3 后plion骨折不同分型FAR1、FAR2比较（±s，%）

表3 后plion骨折不同分型FAR1、FAR2比较（±s，%）

后plion骨折分型 FAR1 FAR2 I型 18.89±11.57 28.31±13.48 II型 33.41±13.05 28.12±5.59 III型 30.02±7.26 28.24±5.62 F 4.842 0.315 P 0.035 0.306

图1-4 为后plion骨折CT形态学图像，图1为横断面成角，图2为FAR，图3为矢状面成角，图4为CT重建图像，表现出距骨往后半脱位现象。

2.5 后plion骨折不同分型FAR1、FAR2情况I型、II型、III型后plion骨折FAR1比较差异有统计学意义(P＜0.05)，II型、III型FAR1均明显大于I型(t值分别为6.449、6.312，P＜0.05)，而II型、III型间比较无显著差异(t=1.758，P=0.081＞0.05)；I型、II型、III型后plion骨折FAR2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来临床上后pilon骨折相对常见，其多由低能量旋转暴力和高能量垂直暴力损伤引起，但关于哪种暴力发挥主导作用仍存在一定的争议，且提出结合损伤暴力方向、患足位置等判断后plion骨折机制[4]。同时目前虽公认为后plion骨折主要骨折线分布在冠状面，但关于骨折块大小等文献报道仍较少。另外，临床多出现错将后plion骨折当做后踝骨折处理，为此加强后plion骨折相关标准或形态学研究十分必要，特别是与后踝骨折的鉴别诊断[5]。

既往多通过X线片诊断后plion骨折，其典型特征为胫骨远端内缘“双廓征”、关节内骨折“台阶征”[6]。但X线片对骨折块大小难以全面反映，对此多建议结合MSCT进一步检查。Haraguchi N等[7]将后pilon骨折分为I型、II型、III型，其中I型为后外侧斜型，主要由垂直暴力与扭转暴力引起，后两型则为内侧延伸型，II型是单一骨块延伸，骨折线呈现弧形或横行向，而III型包括后内侧、后外侧双骨块。本研究结果显示II型、III型后plion骨折患者FAR1(CT横切面上)值比I型显著大，而II型、III型间比较无显著差异，分析其原因可能与I型和II型、III型受垂直、扭转暴力影响比例不同有关，I型偏向于扭转暴力，而后两类则偏向于垂直暴力。另外，依据CT横断面图像将后踝骨折分为I型与II型，本研究显示I型后踝骨折FAR1、FAR2比II型均显著大，分析其原因：I型主要由下胫腓后韧带撕脱而成，II型则主要由下胫腓横韧带撕脱引起，而下胫腓后韧带扭转暴力于踝关节扭转过程中比下胫腓横韧带大。相关研究[8]报道称，后plion骨折距骨完全脱位或半脱位发生率77.80%，本研究结果51.61%比之少，可能与样本选择标准不同有关。同时本研究显示后pilon骨折患者距骨脱位发生率比后踝骨折明显大(51.61% vs 7.89%)，这可以作为后plion骨折与后踝骨折鉴别的依据之一。

此外，本研究对后踝、后pilon骨折CT相关指标测定比较，结果显示两组α角比较无显著差异，这可能与胫骨远端后侧骨折线多变(不受暴力形式影响)且不恒定有关。而后pilon骨折β角、FAR1、FAR2值均比后踝骨折显著大，与谢诗涓等[9]研究结果相符。且β角均超过70°，提示不管暴力原因引发胫骨远端后侧骨折，其矢状面骨折线均分别与地面、胫骨纵轴基本垂直、平行，与相关报道[10-11]结果相符，而后plion骨折与地面垂直角度相对更高，这可能与后plion骨折倾向垂直暴力或双重暴力影响、而后踝骨折仅受扭转暴力影响有关。

综上所述，相比后踝骨折，后pilon骨折矢状面上与地面垂直相对更大，横切面、矢状面面积均明显大，且踝关节脱位发生几率明显大，可见CT形态学特点对后踝骨折、后plion骨折有一定的鉴别诊断价值。

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[9]谢诗涓,金丹,余斌,等.后侧pilon骨折与后踝骨折的影像形态学比较研究[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(6)：517-522.

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