MRI在评估孕妇分娩后早期盆底功能障碍中作用分析＊

1.湖北省荆州市第三人民医院放射科 (湖北 荆州 434000)

2.湖北省荆州市第一人民医院放射科 (湖北 荆州 434000)

江 勇1 郭 华1 蔡新宇2

早期盆底功能障碍主要由于孕妇分娩后盆底肌肉和其筋膜、韧带、会阴等支持结构发生损坏而出现缺陷或功能障碍，主要症状为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂，部分患者可合并以上两种症状，可发展为盆底功能障碍性疾病(PFD)[1]；临床也可见非分娩的中老年PFD患者，症状主要包括尿潴留、排便失禁、梗阻性便秘、及盆腔痛等症状。有调查数据表明超过50%的孕妇分娩后可发生不同程度的早期盆底功能障碍[2]。而目前临床检查和物理检查是早期盆底功能障碍常用的诊断途径，但是临床诊断无法全面评估复杂或者多个部位病变的盆底功能障碍具体病情，而准确的病情评估与诊断对早期盆底功能障碍患者的治疗方法如是否需要进行手术等至关重要。本文在结合相关文献资料的基础上以趾骨尾骨线(PCL)为主要诊断依据，分析MRI在评估孕妇分娩后早期盆底功能障碍中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年9月至2016年5月期间分娩后出现早期盆底功能障碍的产妇38例，产妇年龄、身高、体重指数、孕产史、助产方式、临床盆底检查结果等检查资料均齐全，其中盆腔器官脱垂18例，压力性尿失禁8例，两者合并12例；已排除有中晚孕期引产史、孕前检出盆底功能障碍、产后出血、会阴伤口愈合不良、分娩时行经阴道左侧会阴切开术患者。38例早期盆底功能障碍的产妇为观察组，另选同期在我院分娩的健康产妇30例为对照组，所有入选对象对本研究知情同意，且本研究取得我院伦理委员会批准；观察组年龄26～37岁，平均(32.09±2.41)岁，平均产次(2.11±0.80)次；对照组年龄26～40岁，平均(33.35±4.17)岁，平均产次(1.73±0.60)次；两组年龄、产次等基线资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 MRI扫描方法嘱患者在检查前l h排空膀胱，饮水300-500ml，有尿意即可，训练所有检查者进行最大压力屏气，检查时取仰卧位；采用西门子MAGNECM Aera 1.5T磁共振成像仪，十八通道体表线圈；静态采用TSE序列，T2加权快速自旋回波，TR/TE 4610/l3，层厚5.0mm，层距4.0mm，视野280×375，矩阵380×500，2NEX；动态采用T2稳定状态下快速成像，TR/TE 4610/80，层厚5.0mm，层距4.0mm，视野280×375，矩阵375×508，2NEX；依次采集横断位、矢状位及冠状位数据及图像，每次采集时间3min左右；嘱被检查者深吸气后做最大腹压下屏气动作，重复采集横断位、矢状位及冠状位数据及图像，每次采集时间为25s左右。

1.3 图像处理将扫描数据、原始图像调入西门子后处理工作站，图像经放大后，运用MRI操作台配套的软件分析并测量各参数；由我院影像科具备5年以上诊断经验的两名主治以上医师进行分析，横断位不同层面分别测量髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌面积及肛提肌裂孔宽度；矢状位上测量膀胱尿道后角、LH线(耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着点的连线)及M线(直肠后壁耻骨直肠肌附着点到耻骨联合下缘到末端尾椎1～2间隙的连线的垂线)的长度；冠状位肛提肌角。

1.4 统计学方法选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，计量资料(±s)表示，组间对比进行χ2检验和t值检验，以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组动、静态MRI检查横断位盆底肌面积观察组动、静态MRI检查横断位髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌面积均显著小于对照组(P＜0.05)，见表1，图1。

2.2 比较两组动、静态MRI检查横断位肛提肌裂孔宽度及矢状位LH线、M线长度观察组动、静态横断位肛提肌裂孔宽度、动、静态矢状位LH线、M线长度均显著大于对照组(P＜0.05)，见表2，图2-3。

3 讨 论

PFD已成为女性突出的社会卫生问题，也是影响我国女性患者生活质量和身心健康的重要疾病，临床主要由孕妇分娩后出现的早期盆底功能障碍发展所致，故PFD的临床诊断尤其是早期盆底功能障碍的评估与筛查十分重要，其结果直接影响了临床治疗方式的选择：保守治疗还是手术治疗，而手术又包括子宫韧带悬吊术、盆底重建术、子宫切除术等，若PFD时患者出现多个器官同时异常，如果不能全面显示和分析盆底结构变化，极易致手术治疗不充分或不合理[3]。目前尚无公认的早期盆底功能障碍或PFD诊断金标准，而单纯依赖临床检查对于复杂或同时存在多个部位缺陷的早期盆底功能障碍或PFD患者往往使治疗欠准确，治疗效果不理想，且临床术后复发率高。PFD的临床诊断主要依靠病史、体检及影像学检查，影像学可为盆底结构提供客观的形态学表现及定量分析，其中超声具有操作简便、费用低、安全等优点，常作为女性盆腔、盆底检查的首选方法，三维超声也可定量盆底参数，但超声软组织对比与空间分辨率相对较差，且易受操作者技术及主观意志的影响[4]。而不少研究报道MRI检查具有任意方位成像、优异的软组织对比等优势，结合动态快速成像技术，可提供全面的盆底功能性解剖信息[5-6]。

表1 两组动、静态MRI检查横断位盆底肌面积比较（±s，mm2）

表1 两组动、静态MRI检查横断位盆底肌面积比较（±s，mm2）

注：△与对照组比较，P＜0.05

组别 髂骨尾骨肌 耻骨尾骨肌 耻骨直肠肌静态 动态 静态 动态 静态 动态观察组 19.65±3.86△ 16.26±5.64△ 21.33±4.29△ 17.71±4.23△ 23.49±4.71△ 17.80±6.21△对照组 24.99±4.14 23.98±3.23 27.40±5.34 25.80±4.19 28.49±5.69 28.97±6.30

表2 两组动、静态MRI检查横断位肛提肌裂孔宽度及矢状位LH线、M线长度比较（±s，cm）

表2 两组动、静态MRI检查横断位肛提肌裂孔宽度及矢状位LH线、M线长度比较（±s，cm）

组别 肛提肌裂孔宽度 LH线长度 M线长度静态 动态 静态 动态 静态 动态观察组 54.42±9.94△ 55.53±10.13△ 5.64±1.05△ 6.13±1.69△ 2.06±0.31△ 2.29±0.47△对照组 42.68±9.20 45.39±9.11 4.75±1.14 4.38±1.12 1.72±0.16 1.78±0.25

图1 女，30岁，剖宫产后5 d，横断位MRI示左侧耻骨直肠肌稍变薄、部分纤维呈长T2信号，箭头部位提示部分性撕裂和耻骨联合水肿，盆底肌面积缩小。图2-3 女，36岁，剖宫产后7 d，矢状位图2 MRI示PCL由趾骨至末节尾骨，参考点：膀胱颈部（B点）、宫颈前唇下端（C点）、直肠肛管交界（R点），其至PCL距离分别为b、c、r；矢状位图3 MRI可见H线、M线，其长度增加。图4 女，34岁，冠状位MRI示肛提肌角明显减小（箭头示）。

MRI软组织分辨率高、可任意方位直接成像，在显示盆底肌结构与损伤程度方面具有明显的优势。1991年国外学者首先应用MRI动态观察盆腔器官与PCL线的相对关系，其对PFD尤其是盆腔脏器脱垂具有较高的参考价值，虽然以后又陆续出现了其他用于临床鉴别诊断的参考线，但PCL线同HMO分度系统一样始终为动态MRI下盆底功能障碍及盆腔器官脱垂程度判断的主要参考依据，亦是盆底松弛状态的诊断方法和标准之一[7]。MRI的显著优势体现在可同时显示子宫与阴道、膀胱与尿道、阴道直肠窝与直肠等盆腔三腔室以及盆底支持结构的动态改变，可更加精细地显示及定位解剖学目标，有利于临床选择最佳治疗方法、评估疗效并发现其它病变等。MRI可全面评价盆底解剖结构及功能状态，动态MRI可通过盆底不同受力状态下的成像显示盆底的功能性改变：Valsalva状态下测量H线、M线可量化盆底松弛度，间接反映肛提肌弹性及收缩功能，PCL可判断膀胱、子宫脱垂的程度等[8]。

本研究分析结果显示观察组动、静态MRI检查横断位髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌面积均显著小于对照组，盆底肌(髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌、肛提肌等)损伤在MRI上表现为局部变薄、走行不连续、呈长T2信号，底肌面积缩小。动、静态横断位肛提肌裂孔宽度、动、静态矢状位H线、M线长度均显著大于对照组，H线、M线通过静息、提肛及用力状态下各指标的变化，可反映肛提肌的运动，肛提肌被动负荷增加的腹压有助于准确评价肛提肌的功能，故结果表明观察组早期盆底肌障碍患者肛提肌功能明显减弱。廖林森[9]等在动态MRI在产后盆底功能障碍诊断中的应用研究中也证实盆底功能障碍患者与分娩后正常妇女MRI检查结果比较，动、静态MRI盆底肌扫描面积、肛提肌裂孔宽度及H线、M线长度均存在显著差异，与本研究结果相符。此外，本研究动、静态冠状位MRI示肛提肌裂隙增大，肛提肌角明显减小，进一步表明患者肛提肌收缩能力减弱。肖学红[10]的最新研究证实MRI可直接显示孕妇分娩后早期盆底损伤状况，可评价不同分娩方式产后早期盆底松弛度及肛提肌收缩功能。本研究结论仍需进一步论证。

综上，早期盆底功能障碍患者的动、静态MRI扫描可反映孕妇分娩后早期盆底功能障碍的盆底功能及形态变化，对产后盆底功能障碍程度的评估及诊断具有重要意义。

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[7]李勇,韩远远,钟镜联,等.比较两种动态MRI方法评价盆底功能障碍患者盆底结构改变的价值[J].中国医学影像技术,2013,29(9)：1509-1512.

[8]韩远远,李勇,史洁,等.不同年龄女性正常盆底结构的MRI初步研究[J].中山大学学报（医学科学版）,2012,33(4)：520-523.

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