床旁超声心动图评价心功能不全患者呼吸机撤离失败原因

方旭晨，叶旭辉，涂春莲，王敏鹏，拜 兰

(上海市杨浦区市东医院重症医学科 200438)

近年来，小型化、智能化便携式超声心动图仪器以其无创、快速、方便、诊断准确等优点在医院急诊、重症监护室(ICU)、胸外科等得到较多应用，尤其是对危重、不宜移动的患者，床旁超声心动图显示出独特的优势。ICU心功能不全患者病情较重，多并发呼吸系统功能异常，所以常采取呼吸机治疗，以改善患者的通气功能障碍与血氧饱和度，维持较正常的生命体征[1]。呼吸机治疗后患者的临床指标达标，通气功能好转，自主呼吸增强，可考虑撤机[2]。但临床实际情况与研究结果显示，心功能不全患者呼吸机撤机的难度较大，多数以失败告终[3-4]。因此，现探讨对心功能不全患者撤机失败的原因，通过床旁超声心动图检查比较撤机失败患者与撤机成功患者的左心室指标与功能的差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：(1)年龄75岁以下。(2)左心室射血分数(EF)低于50%[5]。(3)无凝血功能障碍、进展性肝肾功能不全、活动性感染、贫血、休克等。(4)无其他可能影响短期存活的危重疾病。(5)签署知情同意书。选择2013年4月至2015年7月该院60例行呼吸机治疗的心功能不全患者,按呼吸机撤机成功与否将其分为研究组与对照组，各30例。研究组患者男17例，女13例；年龄52～73岁，平均年龄(65.2±7.4)岁；心肌梗死并发心功能不全19例，高血压并发心功能不全11例。对照组患者男18例，女12例；年龄56～74岁，平均年龄(65.9±9.4)岁；心肌梗死并发心功能不全16例，高血压并发心功能不全14例。2组患者的年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者的一般资料结果比较

1.2呼吸机撤机实验 本研究采用无创呼吸机，患者撤机后存在呼吸困难、憋气等症状表现，遵医嘱进行持续吸氧、激素雾化吸入及静脉滴注等治疗仍无法有效纠正缺氧症状，撤机24 h内有必要再行呼吸机辅助通气者，判为撤机失败；反之为呼吸机撤机成功。

1.3床旁超声心动图检查 PhilipsiE33彩色多普勒超声诊断仪器，配有电子相控镇探头，探头频率2.5 MHz，可行3DQAdv定量分析。常规扫查胸部，在心尖区采集腔切面。嘱患者呼气末屏气，连续采集4个心动周期，收集全容积成像三维数据，脱机后进行定量分析。在心尖四腔、两腔切面的二尖瓣环处与心尖处标记5个左心室心内膜取样点，由软件自动勾画心内膜轮廓。由系统自动输出心率(HR)、左室舒张期容积(EDV)、收缩期容积(ESV)、EF，16节段达到峰值时间的最大时间差(Tmsv16-Dif)与标准差(Tmsv16-SD)，17节段容积-时间数据库，计算峰值射血率(PER)与峰值充盈率(PFR)。

2 结 果

2.12组患者撤机后左心室超声心动图指标结果比较 研究组HR、EF值明显低于对照组(P<0.05)，EDV、ESV值明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.22组患者各阶段参数结果比较 2组PER、PFR值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组Tmsv16-SD、Tmsv16-SD、Tmsv16-SD%、Tmsv16-SD%值明显高于对照组(P<0.05)。见表3和见图1。

表2 2组患者撤机后左心室超声心动图指标结果比较

注：A表示超声显示室间隔心尖段回声中段；B表示彩色多普勒显示心室水平左右分流

图1 心功能不全患者超声心动图表3 2组患者各阶段参数结果比较

3 讨 论

心功能不全患者的病死率较高，一般发病急，病情重，发作时以心口剧烈疼痛为主要症状，体力活动增多、生活习惯不良、情绪激动，以及季节变化等均可导致患者发病[6]。心功能不全的危害不容忽视，不仅可引起新造的泵血出现严重破坏，同时还会累及其他器官组织发生病变，长时间不治潜在极大危险，患者在日常生活中稍不注意就会出现意外，严重影响其身体健康与生活质量。心功能不全患者入院后常需采取呼吸机辅助呼吸治疗，待患者生命体征好转稳定后便可考虑撤机[7]。合理、安全地撤离呼吸机是临床期望的目标，但对大多数患者而言呼吸机撤离并非易事。

既往研究报道显示，影响行机械通气治疗患者撤机失败的因素较多[8]。LEVITT等[6]对通过近10年来208例的临床案例分析发现，疾病类型、急性生理与慢性健康(APACHE)评分、自主排痰能力、合并呼吸机相关性肺炎、营养状况、撤机方式，以及患者对撤机的了解程度等都可影响呼吸机撤离的成功率。王红军等[9]分析了34例医院获得性肺炎患者呼吸机撤离困难的原因，其与肺部感染控制无效、心功能不全、营养状况等密切相关。但目前尚少见专门针对心功能不全患者呼吸机撤离失败的影响因素分析，以及床旁超声心动图检查与撤机失败的相关性研究[10]。

本研究在排除其他危重疾病、感染、营养不良等可能影响心功能不全患者呼吸机撤离失败因素的情况下，试图从床旁超声心动图的角度探讨心功能不全患者呼吸机撤离失败的原因。超声心动图是当前医疗诊断的重要技术手段，其主要通过超声波回声实现对心脏与大血管探查的功能，清晰程度和诊断准确性均较高，是首选的无创性诊断技术。本研究结果显示，2组患者PER、PFR值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但撤机失败患者的HR、EF、EDV、ESV、Tmsv16-SD、Tmsv16-SD、Tmsv16-SD%、Tmsv16-SD%各指标明显差于撤机成功者，说明心功能不全患者的左室整体收缩、舒张功能与心肌收缩同步性的好坏可能是影响撤机成功与否的重要因素，与魏颖等[11]的研究报道基本一致。由此提示临床医护人员应加大对床旁超声心动图的利用度，加强对各指标的监测，及时对患者病情的严重程度作出初步判断，为呼吸机的撤离提供依据。

综上所述，床旁超声心动图作为一种便捷、无创性检查，对评价心功能不全患者呼吸机撤机具有重要的参考价值，值得临床推广与应用。

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[8]崔楠．床旁超声心动图评价心功能不全患者呼吸机撤机失败的临床分析[J]．影像技术，2014，5(2)：43-45．

[9]王红军，于洪涛，贾金广，等．34例医院获得性肺炎患者呼吸机撤离困难原因分析[J]．中国现代医学杂志，2014，30(15)：60-63．

[10]吴敬医，张霞，王箴，等．超声心动图评价感染性休克患者液体反应性的临床研究[J]．中华危重病急救医学，2014，26(1)：36-40．

[11]魏颖，张波，刘怡，等．床旁超声心动图诊断射频消融术后心脏左心室心肌夹层破裂1例[J]．中国介入心脏病学杂志，2016，24(3)：171-172．